抑郁症的认知障碍.ppt

抑郁症的认知障碍及治疗,四川大学华西医院心理卫生中心 杨彦春,一 抑郁症认知障碍的分类,认知过程障碍 认知图式障碍 认知内容障碍,（一） 认知过程障碍： 特点： 重性抑郁发作期间 精神运动性抑制为主：注意困难、觉醒水平低下、识记能力减退、联想过程抑制、言语的选择和表达受限、抉择能力下降,认知过程障碍-重性抑郁症核心症状之一 社会功能受损的主要因素 情绪行为的交互作用构成典型得抑郁综合症 常常有家族遗传史,自杀风险高 有显著的发作和缓解的周期和特点 可见于单项抑郁的反复发作或双向障碍的抑郁发作,（二）认知过程障碍的病理基础,1 神经介质 5-HT、DA、NE的改变 觉醒水平、动机系统、情绪的动力作用 2 HPA轴功能障碍 甲状腺功能： 神经系统的激活和调节 高糖皮质激素的毒性作用 ACHT、CRF,抑郁症认知障碍的检查,临床检查 神经心理检查 神经电生理检查 脑影像学检查,（三）认知过程障碍的治疗,急性期：药物治疗为主, 特别是具有动力激活作用的抗抑郁药，百忧解或双通道作用的抗抑郁药 起效的因素：足剂量、足疗程、良好的依从性、全程治疗 症状缓解期：药物巩固治疗结合心理治疗 疗效与预后：大部分改善,（四）难治性抑郁或持久的认知障碍的处理 甲状腺素增强治疗： 治疗前提：治疗前的HPA轴功能的检测 小量开始 副作用的观察：治疗中的甲状腺功能监测 药物相互作用的副作用监测,典型病案,男 、35岁未婚反复情绪低落、思维迟钝8年。 8年前首次发病，兴趣缺乏、情绪低落、不想上班，工作很吃力，感到难以应对工作环境的事务，开会不能记下主要内容、工作常出错，生活工作计划性无法完成，严重时整日卧床、不思饮食、极度疲乏，感到生活、工作能力严重减退，自称为“中年痴呆”。辞掉了工作。哥哥有抑郁症,赛乐特40mag 6周、博乐欣250mg 8周无效，改氯丙咪嗪325mg/日有效，坚持服药1年，社会功能完全恢复，工作正常。停药后3月，病情复发，再次感到思维阻滞、疲乏、不能应付工作、记忆明显下降、脑子空白感、学习新东西困难，卧床在家。第二次治疗，再用氯丙咪嗪300mg 6周无效。内分泌检查：T3、T4下降、TSH增高，换百忧解，加到40mg 情绪有所好转，注意及记忆改善不明显，加用甲状腺素片 15-30mg治疗4周，症状显著改善，2月痊愈，重新找到一家合资公司工作, 4年未发。,二 认知图式障碍,什么是认知图式？看问题的基本思维模式 特点：多见于心境恶劣或双重抑郁 以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征，这些认知图式导致持久地体验到负性情绪 如：自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲，伴随对自己、他人、社会的消极看法,认知图式是个体人格的重要的组成部分 由此构建一个内部的挫败和失望的主观世界 单纯使用常规抗抑郁药治疗效果不理想 认知图式情绪行为的交互作用 认知过程没有明显障碍，患者语言流畅，对发生过的时间记忆清晰但多为负面的,多为慢性的病程，发作性不明显 有明显的人格方面的缺陷 边缘性人格、自恋性人格、被动依赖性人格、强迫人格 自杀念头或自杀行为 双重抑郁的自杀风险高于心境恶劣 单纯药物治疗常常缓解不全,病理心理基础,生物学素质因素：遗传素质 早年的个人成长环境：认知图示的雏形 早年的亲子关系 创伤性事件 个体与环境的相互作用： 强化这种认知图式，使抑郁变得难以治疗,女士 年龄 36岁 电信公司职员 、未婚，大学本科 一般情况：身材矮小，头发零乱，戴眼镜，表情焦虑。咨询过程中用期待的目光接触。说话声音中速，语调平稳。情感体验低落，更多的抱怨和愤怒。 当前问题：与男友分手，对工作没有兴趣、感到孤独、郁闷。病人主动要求治疗，治疗动机强。,心理治疗中的片断：为什么他不接我的电话呢？为什么电话也不给我打一个呢？我住院都两天了，他都没来看我，也没有给我打电话，我很想他给我打电话，我很想他亲直给我一个答案，哪怕说我们不能在一起，我也想问他为什么会这样，他说爱我，要与我结婚，却一直回避我，好像不在乎我，我实在受不了，我一直真心对他,“我输了，我很失败，我不甘心。单位上的同事都知道我与他在一起，自己很没有面子，我以前是单位上的骨干、是先进个人，我为了经常看见男友，而换了一个我不喜欢的工作岗位”。 人格特征 内向、敏感、多疑、自尊心强、自卑、过分在意别人的评价、价值观不稳定、对自己要求过高、追求完美、依赖性强、犹豫,认知图式：成长过程中形成的条件化思维反应 负性的自动思维 我不被别人喜欢 我不能给别人留下坏印象 我不能犯任何错误 我必需做好每一件事情 我要通过婚姻向我的父母和同事证明我是 优秀的女人,早年的经历：排行第三 两个姐姐聪明漂亮，父母经常经常表扬，成绩也好。患者自述经常遭到训斥、辱骂、冷落，好像家里谁也不关注她，使她感到在家里是多余的。为了挽回自己的自尊，她与单位一位很帅的男士恋爱，父亲反对，为了和这位男士结婚与父断绝了父女关系，同居三年后结婚，婚后三月丈夫与前女友有越轨关系，婚后三年再次外遇，七年未要孩子，双方持续冷战，情绪一直低沉，无法忍受主动提出离婚。两年前，结交了新的男友，婚后三月，对方提出与患者分手。,她对父母亲的爱是很渴望的（一是为了基本的生存，二是为了安全感和归属感）。她给自己的解释是因为自己不好，父母亲才不爱她。如果自己什么事都做好了，听父母亲的话不犯错误，父母亲就会爱我。因此形成了“我是不被人喜欢的”“我不能犯任何错误”“我必须做好任何事情”等认知图式。,治疗干预： 1 充分的抗抑郁治疗 SSRI类抗抑郁药为首选 2 认知行为治疗之一： 目的是帮助患者发现其持久体验到抑郁的 内在的认知图式，正是这些图式导致其负性情绪,帮助患者看清歪曲的认知图式是如何影响它的情绪和行为的，这种行为的后果又如何强化她歪曲的认知图式 认知行为治疗之二：歪曲的认知图式与个人成长经历的关系，早年重要的人际关系是如何形成对自己和他人的认知态度的,认知行为治疗之三： 认知监测、认知训练和学习新的认知图式 认知行为治疗之四：巩固新的认知图式和行为 药物治疗结合认知行为治疗对抑郁症的疗效： 优于单纯心理治疗和单纯药物治疗 有利于长期的缓解和治愈 减少复发的风险,三 抑郁症认知内容障碍,特点： 智商高、内向、情感被隔离、精神检查常无典型的抑郁综合症，男性多于女性 认知特征：以认知内容的极端化、绝对化、挑战性及人格中现实与理想自我的对立为特点 对现实世界的否定、排斥、退缩、回避 防御性的发展了过度膨胀的理想化自我，不成熟的、想象的自我超越、否认对现实成就的需要。以虚假的精神化的理想自我作为替代,通过虚假的过分理想的自我来替代和补偿现实中自我的失败和挫折 临床表现：接触被动、难于与医生建立良好的关系、对人和世界缺乏信任感，像是这个世界的一个旁观者和评论者，现实的东西与他无关，沉溺于封闭的内部精神世界，一方面无助，另一方面不主动寻求帮助，不相信有人会对他有帮助，看不起别人,单纯抗抑郁治疗基本无效（无论哪种药） 社会功能持续低下：退缩、意志下降、沉溺于个人的虚幻精神世界 不同于精神分裂症：认知过程无明显障碍，无其他精神分裂症症状、感到痛苦、承认有病但对治疗持消极绝望的态度,常常合并某些人格特征的极端化：MMPI常表现为Pd 、D、F分增高 存在性抑郁：对人生、社会、现实持有根本上否定、排斥、拒绝、逃避和毫无疑义 抑郁情绪不在表情和语调中表现出来，更在语言、态度、生活信念、人生价值观上表现出来。认知过程无明显障碍。,典型病例,女 ，22岁，大二学生，休学在家。诊断为抑郁症5年。先后住院两次，门诊治疗3年。服用各种抗抑郁药，仍时常对父母说人生本没有什么意思，每一个人都匆匆而过，生命根本上并不值得看得那么重，不管你多么优秀，归宿都是一样，经过那么多的艰难和奋斗不就是为了自由，我现在就很自由，不受世俗的规则所制约，任我的生命流逝，常提到自杀，但未采取行动。,精神检查发现：语音适当，语速流畅、逻辑清晰、表情平淡、内向思维。自诉从高中就看了很多西方哲学家的书。很欣赏这些思想家们的世界观和人生观，与同龄人难以沟通和交流，因为别人很关注现实的问题，自己好像与现实很远了，以超越了世俗的荣辱得失，只是看在父母的份上可以接受治疗。但似乎难以相信她得病会有根本的好转。,，很反感医生一见面就问情绪怎么样，认为医生并不了解她，把她当成普通的抑郁症，她已经在自己内部的精神空间里好长时间了。每天晚上在网上看东西或自己看书，好像与名人为伍，自己生活在一个很高的境界，其他人都俗不可耐。同时又感到自己很孤独。一方面没有信心接受现实的挫折，另一方面又不能放弃精神内自己感到的自我完美和超越，这种自我膨胀使她越抓住一个虚幻的自我，这使她感到好像生命还值得存在，自我神化。,四 认知内容障碍的干预,药物治疗：在充分抗抑郁药治疗基础上，可适当增加小剂量的抗精神病药（再普乐、维思通等） 药物治疗+长程的心理治疗 认知行为治