老高糖管理规范课件

高血压患者健康管理服务规范(2011版),一、服务对象,辖区内35岁及以上(所有)原发性高血压患者。,二、服务内容,患者筛查 随访评估 分类干预 健康体检,（一）患者筛查,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压(不同3天测血压）高于正常，可初步诊断为高血压。,（一）患者筛查,如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压高危人群（有以下一项者）,45岁以上； 血压130-139/80-89mmHg或心脑血管病变者； 肥胖或超重者（BMI24kg/m2）； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）或高甘油三酯症（250mg/dl即2.75mmol/L）者； 以往有轻度血糖升高（糖耐量受损IGT餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L或空腹学堂受损IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；,高血压高危人群,有高血压、糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）； 有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿（出生体重4KG）者，有多卵巢综合征的妇女； 吸烟、长期饮酒； 从事高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者。,（二）随访评估,对对原发性高血压患者 ，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次的面对面随访。,（二）随访评估,1、测量血压并评估是否存在危急情况： 患者有意识改变吗？当患者有剧烈头痛、意识模糊、心前区疼痛、心季胸闷、谵妄昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 若收缩压 200 mmHg和（或）舒张压 120 mmHg，根据高血压紧急情况处理原则处理后，在安全条件下，立即转诊至有急诊条件的医院。 若收缩压 180 mmHg和（或）舒张压 110 mmHg，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有专科条件的医院。 若收缩压180 mmHg并且舒张压110 mmHg，无其它危险情况，则继续一般性随访评估步骤。 3.对于紧急转诊者，乡镇卫生院（村卫生室）和社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，并记录在随访表上。,（二）随访评估,2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 中国肥胖判断标准：正常体重18.5BMI23.9 ，体重过低MI18.5，超重24BMI27.9 ，肥胖BMI 28.0 4、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 。 5、了解患者服药情况。,（三）分类干预,根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,（三）分类干预,1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访：,3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 若患者上次就诊（随访）时血压控制不满意，已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标； 患者上次就诊（随访）时发现难以耐受的副作用，换用不同类的另一种药物，此次副作用没法控制； 患者此次随访发现出现的与高血压相关的新的并发症或原有的并发症加重。 4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压患者随访服务记录表 姓名：吴胜 性别：男 年龄：67岁 联系电话：65521217 编号003-02099,体重控制措施,BMI介于2427.9者要以控制饮食和增加体力活动等措施为主。 BMI28者如果非药物治疗效果不理想，可以在专业医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗。 减重速度要因人而异，对于体质指数大于24的患者，特别是血血压控制不满意患者，每次减轻体重35 ，初次减重不要超过原体重的15 。以后再根据患者有关指标和自觉症状决定下一步减重的速度和目标。,3生活方式指导1：,在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。1斤葡萄酒或果酒相当于2.5两白酒，1斤黄酒相当于2两白酒，1瓶啤酒相当于1两白酒。,3生活方式指导2：,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,运动注意事项,1.循序渐进：即从小的运动量开始，逐渐增加，使运动量在自己的承受能力之内，可考虑“1、3、5、7方案”，即每天至少活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过170年龄（岁）。 2.量力而行：对于年龄较大者，中重度高血压患者，或有其他严重合并症者，应减少运动强度，避免运动中发生意外。 3.持之以恒：制订出适合自己的计划，要能长期坚持下去。 4.严重心脑血压管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。,减少食（钠）盐的摄入,WHO建议食盐摄入量（包括烹调中的盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量）的标准为每天不超过5g（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平瓶盖食盐约为6 g）。,减盐的具体措施：,1减少烹调用盐： 烹调用盐应定量，最好使用定量的盐勺加盐，使烹调者心中有数。 改变烹调方法，如炒菜时后放盐，或将菜肴烹调成以甜、酸、辣、为主的口味。 减少其他高盐调味品的使用。 不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及盐腌食品。 2限制酱油的用量：每10 g酱油中约含食盐15 g。烹调时应该控制酱油的用量，不放酱油或者少放酱油。 3使用代用盐：食用低钠高钾盐可以减少钠的摄入，又可以补钾，对高血压的预防和治疗有利。 4增加副食品种类：多吃蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等，少吃加工食品，如腌肉、香肠、咸鱼、酱菜等。,戒烟,告知患者吸烟不仅加重高血压，还增加患冠心病、脑卒中等脑血管疾病危险性，而且吸烟是肺癌、食管癌等常见肿瘤病因之一，要求患者下定决心戒烟。,限制饮酒,有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。 对于一时难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量: 男性不超过25g，相当于啤酒750ml（1瓶半），或葡萄酒250ml，或38度的白酒75ml （1两半），或高度白酒50ml（1两）； 成年女性不超过15g，相当于啤酒450ml （1瓶）， ，或葡萄酒150ml，或38度的白酒50ml （1两）。孕妇不要饮酒。,国家慢性病及其危险因素监测:危险饮酒定义 指男性饮酒者平均每天纯酒精摄入量41克且61克，女性饮酒者平均每天纯酒精摄入量21克且41克。,国家慢性病及其危险因素监测有害饮酒定义： 指男性饮酒者平均每天纯酒精摄入量61克 :即男性一次喝酒超过2.5 两高度白酒，或3.5两低度白酒，或 3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒/米酒，或1斤半葡萄酒 . 女性饮酒者平均每天纯酒精摄入量41克:即女性一次喝酒超过2 两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒/米酒，或1斤2两葡萄酒。,4、辅助检查： 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性： “规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,6药物不良反应： 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7、此次随访分类： 根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常案； “控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常； “不良反应”意为存在药物不良反应； “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。,8、用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 （1）如“服药依从性”项选择“1规律”和“2间断”，则在 “用药情况”处填写患者当前使用而且继续使用的药物和变更药物的名称及其用法，并在药品前面注明“更换”、“增加”； （2）如果“服药依从性”项选择“3不服药”，则在用药情况外填写由本医院的临床医生根据患者整体情况为患者开具处方填写处方用药的药名与用法，而且在药名前备注 “建议用药”或“拟用药” 。,9转诊：连续两次随访血压控制不满意（详细看分类干预），要建议转诊上级医院； （1）填写建议转诊意见，写明建议转诊的医疗机构及科室类别，如“市（县）人民医院心血管内科”，并在原因一栏写明转诊原因，如“血压控制不满意”、“出现药物不良反应”、“出现新的并发症”、“并发症加重”等， （2）转诊两周后应进行电话随访，并将随访的情况记录在本登记表上，转诊随访可以简略项目，了解转诊情况、症状、血压控制情况、用药情况、服药依从性与不良反应等情况即可，转诊随访不计为在每年要求4次面对面随访。,（四）健康体检,对原发性高血压患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。 体检内容： 65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，具体内容详见 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。 具体体检表填写见后面老年人健康管理规范部分。,三、服务流程 （一）:高血压筛查流程图,服务流程 （二）:高血压患者随访流程图,四、服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,服务要求,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,2型糖尿病患者健康管理服务规范(2011年版）,海南省疾病预防控制中心地方病与慢性病防控科,一、服务对象,辖区内35岁及以上(所有) 2型糖尿病患者。,二、服务内容,型糖尿病筛查 随访评估 分类干预 健康体检,（一）型糖尿病筛查,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。,糖尿病高危人群（有以下一项者）,45岁以上； 血压130-139/80-89mmHg或心脑血管病变者； 肥胖或超重者（BMI24kg/m2）； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）或高甘油三酯症（250mg/dl即2.75mmol/L）者； 以往有轻度血糖升高（糖耐量受损IGT餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L或空腹血糖受损IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；,糖尿病高危人群,有高血压、糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）； 有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿（出生体重4KG）者，有多卵巢综合征的妇女； 吸烟、长期饮酒； 从事高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者。,糖尿病诊断标准（2010年防治指南）：,糖尿病症状+以下一项以上： 1、任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或 2、空腹血浆葡萄糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)或 3、OGTT实验中，2小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。,（二）随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年4次免费空腹血糖检测，至少4次的面对面随访。,（二）随访评估,1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状： 出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常； 存在不能处理的其他疾病。,危急症状处理,有以上危险情况之一，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,（二）随访评估,2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5、了解患者服药情况。,（三）分类干预,根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,（三）分类干预,1、对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。,（三）分类干预,3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：吴胜 性别：男 年龄：67岁 联系电话：65521217 编号003-02099,足背动脉搏动触诊,用左手轻握患者的足趾以免患足摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪到足背动脉搏动。,3生活方式指导,在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 主食：根据每名患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的应摄入量，再根据患者体重、血糖控制情况与实际主食摄入量制定下次主食目标量。,糖尿病的饮食干预,饮食能量与产能营养素,能量：传统单位：千卡(Kcal) 产能营养素： 蛋白质： 1g产能4Kcal （占总能量10%） 脂肪： 1g产能9Kcal （占总能量30%） 碳水化合物：1g产能4Kcal （占总能量60%）,糖尿病饮食干预的作用,有效控制血糖、血脂和血压 预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重 供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康,计算理想体重 (ideal body weight,IBW),理想体重（kg)=身高（cm）-105。 也可用BMI标尺找正常体重范围的“中间点”，作为“理想体重”值，用于能量计算,能量供给标准（Kcal/kg）,根据体重和活动量判定能量,能量计算“5步骤” 举例说明,某糖尿病患者，男，45岁，轻体力活动， 单纯饮食控制。身高170cm，体重83kg，近期体重无变化。 计算能量： 步骤1 判断体重状况： BMI = 83 1.72 = 28.7 28.0，属肥胖 步骤2 判断活动强度：轻体力活动 步骤3 从上表查每kg理想体重需要的能量为2025千卡 （以22千卡为例） 步骤4 计算理想体重: 该患者理想体重=170（ cm ）-105=65（kg）。 步骤5 总热量=22kcal/kg65kg=约1400千卡/日,糖尿病患者每日能量多见于,1400 Kcal 1600 Kcal 1800 Kcal 2000 Kcal,不同能量糖尿病饮食内容,主食的选择,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面 避免油炸主食 不空腹喝粥,蔬菜的选择,大白菜、菠菜、油菜、芹菜、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子、丝瓜等： 每日可吃1斤 南瓜、白萝卜、冬笋等：每日可吃7两 鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗等：每日可吃5两 胡萝卜、山药、荸荠、藕等：每日可吃3两 百合、芋头、毛豆、鲜豌豆等：每日可吃1两,肉蛋类食品选择,煮鸡蛋：每日1个 瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2两 （注：可用等量豆制品替代） 去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日2-3两 鱼虾：每日3-4两 （注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）,2019/5/19,Dr.Kang Yu,PUMCH,64,饮食数量生熟互换,掌握换算关系： 米饭生重50克，熟重130克。 馒头生重50克，熟重75克。 饺子每两约为中等大小饺子7个。 肉类生重50克，熟重35克。,糖尿病人食用水果问题,什么条件下吃？餐后血糖200mg/dl, HbA1c7.0%，血糖平稳 什么时间吃：两餐间加餐 吃什么水果：低糖型 （西瓜、苹果、梨、草莓、柚子、猕猴桃等） 吃多少量：150-200克/日,增加膳食纤维的措施,主食中1/3或1/2用粗粮（高粱米、玉米面、燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面等） 每日必需吃青菜（400500g），特别是青菜的叶和茎。 可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等,多饮水，限制饮酒,不要限制饮水，适量饮水利于体内 代谢产物的排出和血糖的稀释 限制饮酒 酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒 避免空腹饮酒,糖尿病合并高尿酸血症饮食处理原则,禁用高嘌呤食物：动物内脏、浓肉汤、海产品、肥肉、禽类、熏火腿、酒精类饮品等 慎用：粗粮、豆类、扁豆、禽畜肉类等 保持正常体重 低脂清淡饮食 多饮水 饮食有度，绝不暴饮暴食,糖尿病肾病的饮食控制原则,合理能量，控制蛋白质摄入量（低蛋白饮食）可采用麦淀粉作为主食来源 低脂饮食 限制钠盐摄入 控制饮水量 控制高钾食物摄入 提高膳食钙含量，降低磷含量,合理安排餐次,对不用胰岛素的患者：一日三餐，定时定量 能量分配（1/5，2/5，2/5） 或（1/3，1/3，1/3） 对用胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者： 每日6餐，除3次正餐外，再加三次加餐 可由正餐中均出半两主食做加餐,低血糖的处理与预防,低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等 出现低血糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片 5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗 纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的粮食、水果等防止血糖再度过低 纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品 积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,4、辅助检查： 为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。,8、此次随访分类： 根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常案； “控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常； “不良反应”意为存在药物不良反应； “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。,9、用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 （1）如“服药依从性”项选择“1规律”和“2间断”，则在 “用药情况”处填写患者当前使用而且继续使用的药物和变更药物的名称及其用法，并在药品前面注明“更换”、“增加”； （2）如果“服药依从性”项选择“3不服药”，则在用药处填写由本医院的临床医生根据患者整体情况（为患者开具处方填写处方用药的药名与用法，而且在药名前备注 “建议用药”或“拟用药” 。,10、转诊：连续两次随访血糠控制不满意（详细看分类干预），要建议转诊上级医院； （1）填写建议转诊意见，写明建议转诊的医疗机构及科室类别，如“市（县）人民医院内分沁科”，并在原因一栏写明转诊原因，如“血糖控制不满意”、“出现药物不良反应”、“出现新的并发症”、“并发症加重”等， （2）转诊两周后应进行电话随访，并将随访的情况记录在本登记表上，转诊随访可以简略项目，了解转诊情况、症状、血糖控制情况、用药情况、服药依从性与不良反应等情况即可，转诊随访不计为在每年要求4次面对面随访。,（四）健康体检,2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。 体检内容： 65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，另体格检查部分必须检查足背动脉搏动，辅助检查要求检查空腹血糖，具体内容详见 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。 具体体检表填写见后面老年人健康管理规范部分。,三、服务流程,四、服务要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,服务要求,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,老年人健康管理服务规范 及健康体检表填写,海南省疾病预防控制中心地方病与慢性病防控科,服务对象,辖区内65岁及以上常住居民。,服务内容,对辖区65岁及以上老年人进行登记管理， 每年进行1次老年人健康管理， 包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。,生活方式和健康状况评估：,通过问诊及老年人健康状态自评了解基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,体格检查：,包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查，对口腔、视力、听力和运动能力等进行粗测判断。,辅助检查：,包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图7项检查，有条件地区可增加检查内容。,健康指导（告知结果并指导）：,对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 对体检中发现异常的老年人建议定期复查。 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 告知或预约下一次健康检查的时间。,服务流程,服务要求,开展老年人健康服务的乡镇卫生院或社区卫生服务中心： 应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 应加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 应加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。,服务要求,每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 对于已纳入慢性病健康管理的老年人，本次健康服务可作为一次随访服务。 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,四、老年人高血压与糖尿病患者 健康体检表填写,老年人高血压与糖尿病患者健康 档案的（形式）内容,统一使用国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的表格 ，内容有： 1、健康档案封面（统一使用居民健康档案封面） ， 2、个人基本信息表（统一使用居民基本信息表） ； 3、健康体检表（统一使用居民健康档案体检表）； 4、重点管理人群健康管理记录表（老年人要有生活自理能力，高血压、糖尿病患者要有随访服务记录表 ）； 5、其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表） 6、居民健康档案信息卡 简称“一面四表一卡” ，目前老年人、高血压与糖尿病患者规范档案至少包括14项，才算完整。,健康体检表,姓名：吴胜 性别：男 年龄：67岁 联系电话：65001217 编号003-02099,2.了解生活方式,基本体格检查条目捡健康体检表，注意在检查中早期发现常见疾病，如高血压、糖尿病、COPD、贫血、肝病、骨关节炎、骨质疏松、某些肿瘤等。 老年妇女除完成上述健康查体内容外，还需要完成乳腺及相关妇科检查内容。,3.体格检查规范,血压测量,首次测量要没双侧，血压达3级以上160/110要测双侧，建议年度体检测双侧。 如果出现两臂血压不一样，应以高侧为准。 如果未能测双侧，测以往血压高那一侧手臂。 一样情况下，不知道那侧高，首选右臂，左臂测得的血压比主用力右臂测得的血压低。,老年人认知功能、情感状态,属于65岁以上老年人，体检要完成老年专项认知功能、情感状态和自理能力评估并填写相应表格。,老年人生活自理能力评估,姓名：吴胜 性别：男 年龄：67岁 联系电话：65001217 编号003-02099 填表人： 朱胜 日期： 2015年 5 月 21日,该表为自评表，检查人员可根据老年人自述与现场检查发现情况填写： 分5个方面4个等级进行评估： 5个方面 进餐梳洗穿衣如厕和活动， 每个方面再分4个等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理给评分； 将5方面评分汇总后，再给出综合评价：03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。,3.2 体格检查,皮肤、巩膜 在自然光下观察皮肤、巩膜是否黄染或苍白。 淋巴结 肺部、心脏、 腹部 下肢水肿、足背动脉搏动触诊。 肛门指诊 乳腺、妇科 眼底检查,4.辅助检查,进行如下辅助检查，若本社区卫生服务机构无相应检查条件，建议老年人到上级医院检查并记录最近一次检查结果： 血常规、尿常规；肝功能、肾功能；空腹血糖；血脂和心电图7项。 根据社区自身条件建议老年人进行一下辅助检查：