胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论1课件

胸腔镜下纵膈肿物切除术中 心跳骤停一例,病史,患者，男，50岁，身高175cm，因“间断胸痛半年入院。既往史：高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服长压敏降压治疗，血压控制尚可，无药物过敏史，否认糖尿病、冠心病病史。,术前访视,患者一般情况可， 间断咳嗽、咳痰，咳中量白色粘痰，痰易咳出，伴胸闷、气短，伴乏力，伴盗汗，伴潮热，体温正常， 听诊：心脏听诊律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺听诊音清，未闻及干湿啰音 实验室检查：血生化、血常规、凝血功能、血气分析均正常 心脏彩超、肺功能检查均正常 心电图示： 窦性心动过缓(56) 该患者为ASAI级，心功能I级。,影像学资料,CT示前上纵隔可见一大小约6.5x3.4cm的类圆形软组织肿块影，其内密度均匀，纵隔及大血管受推挤移位. 诊断： 1、前上纵隔占位性病变，多考虑侵袭性胸腺癌伴纵膈淋巴转移，请结合临床。 2、两肺间质性改变，右肺上叶陈旧病灶，纵隔及支气管旁组多发增大的淋巴结。,麻醉过程,8:30 患者入室，血压160/105mmHg，心率58bpm，血氧饱和度93%，平静后血压140/85mmHg，开始诱导。 8:50 静脉注射咪唑安定4mg, 依托咪酯12mg、舒芬30ug、顺阿12mg 麻醉诱导，气管插管顺利，机械通气，吸入纯氧。 9：10行左侧桡动脉和右侧颈静脉穿刺。 术中维持用药：七氟烷 1%-2% 瑞芬太尼 0.3ug/kg.min 右美托咪啶0.3ug/kg/h,10:10手术开始 10:20右侧人工气胸Vt400ml F16bmp PEEp20cmH2O I:E 1:1.5 SPO2维持95-98% ，生命体征平稳，手术因肿瘤大，粘连重， 于13:40改开放，失血量200ml,入晶体液1200ml，胶体液500ml。(胸骨正中切口） 13：50患者先出现氧饱和度下降至76%，随即监护示心律由70-80次/分逐渐下降，至约35次/分后停跳，即刻行心脏按摩，肾上腺素1mg静推，1分钟后心电监护示室速，即给于利多卡因100mg静推，2分钟后转为窦速，心率150次/分.观察心律稳定在120次/分后进行手术，期间偶发室早。,约14：40，患者心率突然由120次/分左右降至80次/分，偶发室早消失。 15：30手术结束，带管送ICU，共计6小时手术，失血量约1000ml, 红Cell 4u，血浆700ml，总计液体量5000ml。,转归,1.返回病房后既有体动及呛咳反射，继续镇静、呼吸机维持治疗。 2.术后第二天拔管。,讨论,什么原因引起的术中心脏骤停？ 抢救措施是否得当？ 胸科手术存在哪些麻醉风险？ 人工气胸对呼吸循环的影响？,胸腔手术麻醉的特点：,麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸（肺）、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻的认识，而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除。 开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。原有急性病变，如肺损伤、气胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支气管扩张症、肺癌等的病人均有不同程度的低氧，心肺功能影响，营养障碍，肝肾功能损害等。 术前估计与准备的重要性。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危险性。,开胸对机体生理病理的影响,一、开胸后呼吸生理改变 （一）开胸侧肺萎陷 原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。 （二）纵隔移动及摆动,纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变成正压，推使纵隔向健侧移位。 吸气相：健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。 呼气相：健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。 概念：如此随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动，称为纵隔摆动（Mediastinal shift）。纵隔摆动的幅度与呼吸动度及肺组织的弹性和顺应性有关。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。,（三）反常呼吸及摆动气 概念：开胸引起纵隔摆动，亦产生肺内气体的摆动。吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸“入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼“入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸（ Paradoxical Respiration ）。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气“。 摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。 声门外呼吸阻力大于开胸侧支气管呼吸阻力的程度决定反常呼吸的严重程度。 （四）肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常 开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。,开胸后呼吸生理改变,开胸后对循环功能的影响,（一）心排血量降低 原因：胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。V/Q比例失调。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。 （二）心功能与心律失常 原因：心排血量减少，血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。,开胸后其他病理生理改变,1、 开胸后胸膜腔及肺内压的改变及手术操作对肺门等部位的刺激导致呼吸、循环及内分泌的功能障碍。 2、 体热和体液的大量散失,体位对呼吸的影响,（一）胸腔手术病人多被置于侧卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使之上升约4cm，两肺功能余气量（FRC）各减少约0.8L。 （二）清醒时，下胸侧通气量（V）大于上胸侧；受重力影响其血流量（Q）也大于上胸侧，因此两肺V/Q比值无大改变，氧合功能也无大变化。 （三）全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L。肌松药的应用及重力的影响使上侧肺通气好，血流不