renal aby课件

Youn Bakmda Akut Bbrek Yetmezlii ve nlenmesi,Dr. zgr BOLAT Uzm. Dr. İlkin ANKAYALI Prof. Dr. Ali Reat MORAL,Youn Bakmda Akut Bbrek Yetmezlii (ABY),Yksek morbidite ve mortalite ile seyretmektedir İnsidans; İzole ABY % 15-25 Youn bakmda MOF ile birlikte % 40 -90,ABY:Tanm,Bbrein glomerler filtrasyon ile atk maddeleri temizlemesinde hzl (saatler ile gnler iinde) bir azalma ile karakterize bir sendrom Atlm fonksiyonundaki bu kayp nitrojen metabolizmasnn birikimi olan re, kreatinin birikimi, beraberinde idrar knn azalmas (her zaman grlmez) metabolik asidoz, hiperkalemi ve hiperfosfatemi oluumuna eilimli,Tanm,ABYnin 30-35 farkl tanm mevcut Akut Bbrek Hasar-ABH (Akut Kidney Injury-AKI ): Bazal kreatin dzeyinin %50 orannda artmas Akut Tubuler Nekroz-ATN (Acute Tubuler Necrosis-ATN): Sv resstasyonu ve/veya hemodinamik manplasyonlara 48 saat iinde yant vermeyen ABH olarak tanmlanmakta Prerenal Azotemi: Sv resstasyonu ve/veya hemodinamik manplasyonlarla 48 saat iinde bazal deerlerden (+/-)%10 iyilemenin olduu ABH olarak tanmlanmakta Sean M. Bagshaw . Clinical value of urine microscopy in acute kidneyinjuri.Nefrology April 2009, Vol5, 185-186,Risk Faktrleri Ya Hipertansiyon Diabetes mellitus Kalp Yetmezlii Uzam ve komplike cerrahi giriim,Etiyoloji,Muhtemel kaynaklara gre e ayrlr 1) Prerenal 2) Renal 3) Postrenal,Prerenal Akut Bbrek Yetmezlii,YB en sk ABY nedenidir Bu terim bbrek fonksiyon bozukluunun glomerler filtrasyon hzn (GFH) azaltan sistemik faktrlerden kaynaklandn gsterir Gelimi lkelerde YB en sk ABY nedeni ise Sepsis ve Septik oktur (%50),Prerenal ABYnin dier sebepleri,İntravaskler volm azalmas (hipovolemi) Hemoraji, GIS, Renal, Cilt, 3. bolua olan kayp Kalp debisi azalmas Kalp pompa gc azalmas, pulmoner emboli, MI, Kapak hastalklar Sistemik vazodilatasyon Sepsis, KC yetmezlii, Anaflaksi, İlalar (antihipertansifler, anestezikler) Renal vazokonstriksiyon Sepsis, KC hastal, Hiperglisemi, NA,Prerenal azotemi fizyopatolojisi,Etkin dolakan volm eksiklii,Baroreseptr aktivasyonu,AII,Vazokostriksiyon/Mezaniyal kontraksiyon,GFR azalmas,NA,ADH,PG,Otoreg,NO,(-),Prerenal ABY,Neden ortadan hzla kalkarsa klinikte dzelme Yoksa tablo ktleir DİYALİZ GFH da yapsal kayptan ok fonksiyonel kayp vardr Hipoperfzyon ar ve uzun sreli olursa yapsal bbrek hasar oluur ATN (akut tubuler nekroz) olarak adlandrlr,idrar muayenesi,Prerenal ABY? ATN?,Renal ABY,Hasar bbrektedir Bbrekteki yapsal deiiklikler mikroskop ile grlebilmektedir Glomerler veya tubuler olabilmektedir zellikle hastanede yatanlarda neden nefrotoksinlerdir,Renal ABY: Nedenleri,Glomerulonefritler Vasklitler İnterstisyel nefropati (ilalar, İnfeksiyon) Malign hipertansiyon Pelvikalisiyal infeksiyon Bilateral kortikal nekroz Amiloidoz,YBde Renal ABY neden olabilecek ilalar,Postrenal ABY,İdrar k obstrksiyonuna bal nedenler Toplumda fonksiyonel BYnin en sk nedenidir (BPH sekonder) Pelvik tm, retroperitoneal fibrozise bal reter obstrksiyonu, papiller nekroz ve byk talar Tan USG Tedavi : Nedene ynelik,Youn Bakmda Akut Bbrek Yetmezlii,Etiyoloji: -Renal Hipoperfzyon -Sepsis/ SIRS -Nefrotoksik ila uygulanm,Sepsiste ABY Patogenezi Renal hipoperfzyon Reperfzyon hasar Ntrofil endotel etkileimleri Mikrovaskler trombozlar Endotel hasar Lokal ve sistemik mediyatrler Klenzak J, Himmelfarb J: Sepsis and Kidney. Crit Care Clin 21:211-22, 2005,TANIMLAMA? HANGİ BBREK FONKSİYONLARI DEERLENDİRİLECEK?,The Acute Dialysis Quality Initiative Acute Kidney Injury Network Team Serum Kreatinin İdrar Miktar RIFLE ve AKIN kriterleri tanmlanmtr,RIFLE Kriterleri,Son 48 saatte; - Serum Cre deerinde 0.3 mg/dL art veya - Serum Cre deerinde % 50 art (bazalin 1.5 kat) veya - İdrar miktarnda azalma (6 saat veya daha uzun sre idrar miktarnn 0.5 mL/kg/saat olmas),Hostenin yapt 5383 hastalk almada hastalarn %67 ABH (akut bbrek hasar) Bunlarn %12si R, %27si I, %28si F snfnda olduunu R snfnn %56 snn I veya F snfna progresyon MORTALİTE R olanlarn %8.8 I olanlarn %11.4 F olanlarn %26.3 ABH bulgusu gstermeyenlerde mortalite %5.5,ngrebildii ileri srlmektedir,RIFLE kriterlerinin Bbrek fonksiyonlarnn dzelmesini, Replasman tedavisine gereksinimi, Hastanede kal sresini, Hastane mortalitesini,Critical Care Nephrology Working Group of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2009,Major cerrahi Sepsis ok Nefrotoksik ve radyokontrast ila kullanm,Klinik Tablo,YB gelen hastalarda tablo zaten ktlemi olabilir Oligori veya anri Serum kreatinini Metabolik asidoz Potasyum ve fosfat,ABYnin nlenmesi,Temel prensip nedenlere ynelik Prerenal ise Hemodinamik ressitasyon İnvaziv monitrizasyon Oksijenasyon Hb 7 gr/ dL OAB 60-65 mmHg,ABYnin nlenmesinde stratejiler,Volm tedavisi Diretikler Vazopressr ve İnotropik İlalar Vazodilatr ilalar Beslenme Extrakorporeal teknikler,Nasl bir hidrasyon? Gerek veya pheli volm kaybnda kontroll sv resustasyonu Volm replasman %5 Dekstroz, kristaloid ve kolloidlerle yaplabilir. Ekstraselller volm a izotonik solsyonlarla dzeltildiinde hiperkloremik metabolik asidoz renal vazokonstrksiyonla beraber meydana gelebilir ve dier organlarn perfzyonu deiebilir Almanyada septik ok hastalarnda yaplan bir almada AKI insidans ve mortalite oran %10 HES ile RRT yaplan grupta ringer laktat ile tedavi edilen gruba gre yksek bulunmu Frank M. Brunkhorst, M.D., Christoph Engel, M.D.,Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis N Engl J Med 2008;358:125-39,Loop diretikleri Henle kulbunun transport i ykn azaltarak iskemiden korur Tubuler idrar atlmn arttrr ABY gelien hastalada diyaliz ihtiyacn azalttn gsteren almalar vardr Oligrik ABYde eer diretik kullanmna yant alnamadysa ok srarc olunmamaldr. Aksi takdirde ototoksisite ve/veya diyalizin gecikmesinden dolay oluabilecek sorunlar ile karlalabilir Venkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med 2008;36:166-71,İnotropik ajanlar Ortalama arter basncnn 60-65 mmHg tutulmal Sepsis ya da SIRSa bal olarak vazoplejik hipotansiyon gelien hastalarda hipotansiyonun dzeltilmesinde ilk seenek vazopressr olarak noradrenalin ya da dopamin (sv resusitasyonu ile birlikte) kullanlmal Son yaplan almalarda septik ok hastalarnda OAB60 mmHg olmasnn yeterli olduu gzlenmi ve OAB deeri 85 mmHg olduunda renal fonksiyonlar zerinde dikkate deer bir yarar salanmam Baz meta-analizler de AKI iyiletirilmesi veya nlenmesinde renal doz dopamin kullanmnn yarar olmad gsterilmitir Joannidis, Michael ; Druml, Wilfred ; Forni, Lui G ; Groeneveld, A B Johan Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit Intensive Care Med 2010,Mar,01;36(3):392-411,Vazodilatatrler AKI riski tayan kardiyovaskler cerrahi hastalarnda uygunsa profilaktik fenoldopam(saf dopamin A-1 reseptr agonisti) kullanm koruyucudur zellikle hidrasyonun mmkn olmad akut durumlarda kontrast nefropatisi riskini azaltmak iin teofilin kullanm koruyucudur Kardiyovaskler cerrahi srasnda AKInin nlenmesinde natriretik peptidlerin kullanlmas etkilidir Joannidis, Michael ; Druml, Wilfred ; Forni, Lui G ; Groeneveld, A B Johan Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit Intensive Care Med 2010,Mar,01;36(3):392-411,Beslenme AKI gelime riski tayan tm hastalarn hesaplanan miktarda gnlk enerji ihtiyalar zellikle enteral nutrisyon olarak karlanmal ve protein destei de 1gr/kg/gn olacak ekilde hesaplanmaldr. zel durumlarda N-asetilsistein,antioksidan vitaminler(A ve C) ve selenyum antioksidan destek iin kullanlabilir zellikle yksek riskli hastalarda kontrast nefropatisini nlemek amal N-Asetil sistein kullanlabilir - 1-Venkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med 2008;36:166-71 2-Joannidis, Michael ; Druml, Wilfred ; Forni, Lui G ; Groeneveld, A B Johan Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit Intensive Care Med 2010,Mar,01;36(3):392-411,İlk Yaklam,ncelik nedene ynelik tedavidir İnvaziv monitrizasyon (Santral kateter, İnvaziv Arter ) OAB 60-65 mmHg Vazopressr destek Diretikler ( furosemid ) Eer idrar k dzelmez ise RRT(Renal Replasman Tedavisi),Yeterli sv ressitasyonu + Hb konsantrasyonuna ramen kardiak debi dk ise ABY geliebilir İnotrop,kan henle kaln kolu,Toplayc kanal,Distal tubul,Proksimal tubul,furosemid,Mannitol,Mannitoln bbrekler zerindeki koruyucu etkisini hcrelerin imesini engelleyerek ve tbler akm arttrp intratubler tkanmay azaltarak yapt dnlmektedir İnsanlarda yaplan almalarda iskemik veya toksik ABYnin nlenmesi ve tedavisinde herhangi bir etkinlii gsterilememitir, aksine kontrast nefropatisinde (zellikle diyabetli hastalarda) olumsuz etkisi bildirilmektedir,Mannitol,Mannitoln rabdomyoliz ile seyreden skma tipi zedelenmelerde olduka erken dnemde uygulanmas durumunda ve renal transplatasyon sresince organ hazrlama solusyonlarna eklenerek veya uygun zamanda verilerek renal koruyucu etkin