【医学ppt课件】重症医学科人工气道的管理

人工气道的管理,3201重症医学科 殷汉荣,建立人工气道的意义,及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。 而进行机械通气时做好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。 同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。,人工气道是将导管经鼻/口插入气管或 气管切开所建立的气体通道,因此使一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分内防御功能；另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者的生命。所以人工气道的管理工作十分重要，细致的气道护理是机械通气治疗的一个重要组成部分。,人工气道的安全性评价,气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm,管路固定,气管插管的固定 常用的固定方法有:胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法 固定后注意听诊双肺呼吸因是否一致。每12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。,气管切开置管的固定,将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。,气囊的管理,作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 气囊压力CP：20mmHg,气囊的管理,为减少气囊对气管壁的压力， 在对气囊充气时可采用两种方法： 最小闭合容量技术(MOV)、 最小漏气技术(MLT） 不论使用MLT或MOV，气囊的 压力（CP）要保持在20mmHg 以下，CP在20-30mmHg是可接 受的最大CP范围,最小闭合容量技术（MOV）,定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。,最小漏气技术(MLT),定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。 步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。,是否需要常规气囊放气,常规要求：每68小时放气囊一次，每次510分钟 目的：重建被气囊压迫部位气道的血流 争议? 气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤 进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的 PEEP不能维持正常造成心肺功能不稳定,建议:现代呼吸治疗提倡应用MLT技术 充气，正压通气者，气囊不行常规性 的气囊放气。,放气囊指征,重新调整气囊压力时 评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 允许病人发声（气管切开） 特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者）,放气囊的方法,充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合： 1降低床头 简易呼吸器 吸气相放气 2一人放气 一人同时进行气管内吸引,人工气道的温湿化,正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要,蒸汽加温湿化,气道温度：32 -37 气道湿度：100% 湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d) 湿化量：250ml/天,是一种传统的气道湿化方法，许多研 究从不同角度证明了气管内滴注生 理盐水对病人不但没有明显的有利用 而且有着不可忽略的有害作用和潜 在的危害 . 在吸痰前抽吸2-5ml注入 气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出,气管内滴入,人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用,人工鼻又称温-湿交换过滤器（heat and moisture exchanger, HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。,吸痰,建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。,气管内吸痰,无菌原则: 吸痰包/无菌镊子 负压大小: 成人-100到-120mmHg 儿童-80到-100mmH 幼儿-60到-80mmHg 吸痰前给高浓度氧气 痰管的选择 :吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm，粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2。 手法轻柔 时间10-15秒 不可带着负压进入ETT,适时吸痰:过去常规2h观情况、吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。 有文章提示吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。 客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等； 病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”； 护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部X-ray等）,吸痰的操作步骤：,充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧2-3分钟，观察SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间 10-15秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。 吸痰后再给予2-3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾 听呼吸音，观察患者有无不良反应 洗手并记录,吸痰注意事项,吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均需更换无菌吸痰管。选择使用合适型号的吸痰管。 严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒。动作轻柔，鼓励患者自主咳痰。 吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作,为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。,吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸痰管再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时间不超过10-15秒，通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。,气道内吸引不当时，可能带来的不良后果：气道粘膜损伤；加重缺氧；肺不张；支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。,概念：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺