刮吸解剖法在普通外科手术中的应用体会.doc

刮吸解剖法在普通外科手术中的应用体会 作者：何军明 谭志健 黄有星 【摘要】 目的 总结刮吸解剖法在普通外科手术中的应用经验。 方法 我科自1996年以来采用刮吸解剖法开展的普通外科手术9000余例，包括大肝癌切除、复杂胰腺癌切除、肝内肝外复杂胆道手术、胃肠肿瘤规范根治、巨大腹膜后肿瘤切除、复杂腹部外伤及急腹症手术、甲状腺癌根治术等，均用刮吸解剖法进行手术操作。 结果 刮吸解剖法容易进入细小间隙，有瞬间清晰能力，使复杂的手术简单化，手术时间显著缩短，减少了术中损伤，提高了手术切除率和根治率。 结论 使用刮吸解剖法是一种高效、实用、安全，而且价格低廉的操作方法。 关键词 外科手术 彭氏多功能解剖器 刮吸解剖法 1996年至今，我科采用彭氏多功能手术解剖器（Pen gs multifunctional operative dissector，PMOD）实施刮吸分离解剖法 1 ，在实践中证明了PMOD相对于传统的手术方法和器械具有不少的优势，加快了手术的速度，提高了手术质量，现将临床应用刮吸解剖法的体会叙述如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自1996年以来采用刮吸解剖法开展的普通外科手术9000余例，包括大肝癌切除、复杂胰腺癌切除、肝内肝外复杂胆道手术、胃肠肿瘤规范根治、巨大腹膜后肿瘤切除、复杂腹部外伤及急腹症手术、甲状腺癌根治术等。1.2 方法 充分发挥PMOD钝切、吸引、电切、电凝、剥离等功能:断肝时均采用刮吸法断肝术 1 ，在入肝血流控制下，先用PMOD在肝包膜上电切划定切缘，在切入肝实质5mm后改用其推剥头的斜面刮碎肝实质。刮耙方向通常和切缘平行，遇到肉眼可见的管道时，即改与管道平行，以显露出管道的一段行程约5mm，对于肝静脉直径<2mm者电凝切断，>2mm者则用银夹结扎，门脉三联直径<1mm者电凝切断，>1mm者用银夹结扎。同时吸取肝脏碎屑、积血、积液及烟雾，并随时电凝止血，保证手术视野始终清晰。复杂胆囊切除:利用PMOD推剥头斜面在间隙推剥，遇束带电凝切割，遇出血点随时电凝止血，出血稍多时，吸净即凝，清楚解剖出胆囊动脉、胆囊管及其他细管道，结扎胆囊动脉、胆囊管。脾部分切除:沿标记线边刮吸边电凝切开脾包膜及实质，由浅入深，以刮吸推剥为主，清楚显露脾断面的血管，遇直径2mm以上的血管则予以结扎，对直径2mm以下的血管直接电凝切断，残脾断面以大网膜覆盖。胰头癌根治:各种韧带和筋膜的电凝切断，自第一肝门开始，电凝切开Glisson鞘，切断肝总管后沿门静脉及肝动脉走行方向刮耙分离，清除血管旁边的脂肪结缔组织及淋巴结，从而显露门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉及肝动脉、脾动脉、胃左动脉、腹腔动脉干、肠系膜上动脉等，必要时可显露腹主动脉，达根治目的。其余手术都充分使用PMOD进行解剖和分离。 2 结果 使复杂的手术简单化，手术时间显著缩短，减少了术中损伤，提高了手术切除率和根治率。 3 讨论 经过以上大量的临床实践，笔者对于刮吸解剖法使用体会概括为3点。 3.1 刮吸解剖法体现了微创观念 微创是在任何疾病的临床治疗中都应当遵循的一个原则 2 ，PMOD的使用让笔者在减少损伤和理想的疗效两者之间找到了切合点，以切肝为例，常规切肝的方法有指捏法和钳夹法，同时尚需阻断肝脏的入肝血流，常因钝性分离和钳夹的盲目性，造成肝内管道的损伤，手术视野模糊，又因多种器械同时使用影响视野，解剖结构显示不清，往往伴随术中大量出血和较高的死亡率 3 。采用刮吸法断肝术，其钝切、吸引、电切、电凝、剥离等功能有助于提供清晰的手术视野，对肝内管道的处理简便而可靠，手术时间明显缩短，术中出血量显著减少。彭淑牖等研究亦证实，使用PMOD断肝，平均断肝时间比钳折法缩短40%，同钳折法相比出血量减少60% 4 。快速、失血量少的肝切除术能减少失血和失血带来的多脏器低灌注损伤，减少后继的肝功能损害，往往有利于术后肝功能恢复 5 。 3.2 刮吸解剖法有助于进入细小间隙 利用PMOD推剥、刮碎、刮耙等操作，和同步吸引配合，能在组织间隙、筋膜层面进行精细钝性分离，连续同步吸除渗液和出血，及时止血，使手术层次分明，解剖清晰，各管道结构显示清楚，尤其肿瘤与重要管道如门静脉、腔静脉粘连和轻微浸润的时候，利用PMOD仔细刮耙和推拨，一般都可以分离出来，这种精细操作的能力使很多高难度的手术得以进行，如肝门部胆管癌解剖位置特殊，有沿神经侵袭和沿淋巴周围间隙扩散的病理特征 6 ，手术要求将肝十二指肠韧带和腹腔动脉、肝动脉等血管骨骼化，彻底清除血管周围的淋巴组织。手术切除率低 7 。应用PMOD利用推、压、剔、刮、吸等手法，可进入细小间隙，达到血管、胆管骨骼化，并同步吸除渗液和脱落细胞，有利于彻底清除癌细胞。使用刮吸解剖法，胆管癌的手术切除率由10.4%升高到47.6%，根治性切除率达28.7% 8 。另外，在肝尾叶切除术中，困难与危险均源于其解剖关系的特殊性 9 。尾叶紧夹于肝门结构和下腔静脉之间，且彼此有管道相连。分离前面容易损伤肝门结构造成出血或胆管损伤，分离后面则容易损伤下腔静脉造成难以控制的大出血。使用刮吸解剖法，在尾叶与肝门结构及下腔静脉之间进行解剖分离。均可清楚地显露出管道结构，予以可靠的处理。 3.3 刮吸解剖法有较好的瞬间清晰能力 利用刮吸解剖法，切割、剥离、吸引、电凝等步骤均可同步进行并瞬间转换，边分离边连续同步吸除渗液、出血和脱落的碎屑，在分离的同时清晰显示深部的管道、神经等组织分别处理，减少不必要的出血和损伤。术中损伤血管引起出血，也在PMOD同期吸引下快速定位出血点，正确判断损伤程度，避免了盲目的钳夹，为快速而正确止血提供前提条件。刮吸解剖法这种瞬间清晰的能力在大量非肝胆系统手术中也得到了充分的体现，使手术视野的污染降到最低，确保手术视野始终清晰，节省手术时间。 总的来说，刮吸解剖法集多种功能于一体，吸、凝同步，安全、高效，在普通外科手术中有很大的应用价值，它体现了微创观念，手术过程中有助于进入细小间隙，有较好的瞬间清晰能力，从而使复杂的手术简单化，提高了手术切除率和根治率，从而全面提高了手术质量，笔者认为在普通外科手术中使用刮吸解剖法是一种高效、实用、安全而且价格低廉的操作方法。 参考文献 1 彭淑牖.刮吸法断肝术临床应用报告.实用外科学杂志，1993，13（1）:17. 2 黄志强.微创外科时代对传统胆道外科的挑战及其对策.解放军医学杂志，1998，23（4）:241. 3 彭淑牖，刘颖斌，许斌，等.肝静脉和下腔静脉血流控制在高难度肝肿瘤切除中应用.中华外科杂志，2004，3:260，129. 4 彭淑牖，江献川，李君达，等.刮吸法断肝术临床应用报告.实用外科杂志，1993，13（1）17. 5 吴孟超.肝癌治疗的微创观念.解放军医学杂志，2002，27（2）: 101-103. 6 Lerseh C，Classen M.Palliative therapy of carcinoma of the biliary sys-term.Med Clin，1997，92（7）:401. 7 彭淑牖，刘颖斌.刮吸解剖法在肝门胆管癌手术切除中的应用.世界华人消化杂志，2003;11（5）:497-498. 8 刘永锋.肝门部胆管