嵌顿性腹外疝致肠穿孔四例诊治体会.doc

嵌顿性腹外疝致肠穿孔四例诊治体会【关键词】 嵌顿性腹外疝；肠穿孔；误诊嵌顿性腹外疝诊断一般较易，而嵌顿后强行挤捏疝块复位可致肠壁损伤、肠穿孔，因局部肿块消失，腹部体征明显，诊断原发病常会发生困难。现将我院20032008年收治的4例嵌顿性腹外疝致肠穿孔病例总结报告如下。临床资料 1.一般资料 4例患者中，女1例，男3例，年龄最小40岁，最大65岁，平均年龄52岁。4例患者均有可复性腹外疝史，最短7年，最长20余年。女性1例为左侧斜疝，男性3例均为右侧斜疝。4例患者中2例因腹外疝嵌顿住我院普外科治疗，另外2例为院外误诊后病情加重转入我院普外科治疗。 2.诊治方法 我院收治的2例患者，例1为女40岁，因左侧腹股沟疝嵌顿12小时入院，伴腹痛、恶心、呕吐，入院诊断为左侧嵌顿疝，即予手法复位，补液抗感染对症治疗，15小时后病人出现腹痛加重、腹胀、发热，查全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹透见膈下少许游离气体，考虑嵌顿之肠管穿孔，即行剖腹探查，术中见距回盲部约15 cm处肠壁破损穿孔约1 cm1 cm，予肠修补，术后10天痊愈出院。例2，男50岁，因右侧嵌顿疝1天入院，行疝松解时，见肠管已绞榨缺血，尚有蠕动，还纳肠管后予补液抗炎治疗，术后36小时病患出现腹痛、腹胀、发热，体温39.5，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹穿抽出血性液体，考虑绞榨之肠管坏死穿孔，即予剖腹探查，术中见回肠末段坏死穿孔约2 cm2 cm，手术切除坏死段肠管，肠吻合，术后15天治愈出院。 院外误诊2例。例3，男54岁，有右腹股沟疝史9年，因右侧腹股沟红肿、疼痛、发热12天在当地卫生院以右侧腹股沟脓肿切开引流，发现引流物有粪汁，以肠瘘转入我院。体检见消瘦，右下腹压痛、轻度肌紧张，右腹股沟中点上方约3 cm3 cm瘘口，有粪便流出，入院诊断为嵌顿性斜疝并肠坏死肠瘘，经抗炎、支持治疗1周后剖腹探查，见距回盲部约12 cm处有一约4 cm长之肠袢粘于右内环处，周围被大网膜粘连包裹，切除该段肠管及腹股沟瘘管，行肠吻合及瘘口修补，25天后治愈出院。例4，男65岁，因腹痛、腹胀、恶心呕吐伴肛门停止排气排便1天，在当地卫生院以粘连性肠梗阻保守治疗，于第二天腹痛加剧、高热、血压下降急转我院。查体：一般情况差，血压82/50 mmHg，腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹穿抽出血性脓液，腹透可见膈下新月形游离气体。追问病史，3年前因阑尾炎手术治疗，有20多年右侧疝史，腹痛前曾自行挤捏右腹股沟肿块而消失，入院诊断：肠穿孔并弥漫性腹膜炎，中毒性休克，予剖腹探查，术中发现回肠末段穿孔约2 cm1 cm，修补穿孔，术后20天治愈出院。 3.结果 4例患者中1例因强行挤捏还纳嵌顿性较长之肠管致肠破裂穿孔；1例因盲目将嵌顿性绞榨失活之肠管还纳后致肠坏死穿孔；另外2例因询问病史不详，检查不全面，院外误诊。4例均经手术后治愈后出院，平均住院18天。讨 论 嵌顿性腹外疝在临床上常采用手法复位后再行择期手术治疗，尤其是小儿患者，但对于嵌顿时间较长（5小时以上）1，疝块较大，局部红肿、疼痛者，不宜采用手法复位。本组例1就是将嵌顿时间长达12小时的疝块强行挤捏还纳致肠壁破损穿孔。手法复位时应适当给予镇静剂，平滑肌缓解药物，还可以于内环口处以0.5%1%利多卡因浸润麻醉以利复位，复位时手法要轻柔，切忌粗暴强行挤捏疝块复位，否则会造成肠壁损伤肠穿孔；同时复位后要严密观察腹部情况，如出现腹痛、腹壁刺激征、大便带血或肠梗阻表现，宜适时手术，否则会延误诊治，造成不良后果。在行疝松解手术时应注意麻醉后疝环松解部分或全部疝内容物回缩入腹腔，以免逆行性嵌顿。临床不仅要检查疝囊内肠袢，还要检查腹腔内中间肠袢，注意观察其色泽、血运、活力。失活肠管之判断：肠管的色泽及张力；肠管及肠系膜的血管有否搏动；肠蠕动是否存在。有怀疑时可用0.5%普鲁卡因20 ml封闭肠系膜以解除血管痉挛，吸入纯氧或以温热盐水沙垫覆盖肠管，20分钟后若肠管壁颜色仍无改善，动脉搏动仍未恢复，则表示已失去活力，应行坏死肠段切除及肠吻合2。有时肠段的绝大部分颜色已恢复红润，但尚余12处较小的片状发紫区域，可用周围肠壁组织将其埋藏缝合，不必作肠切除。在作疝内容物的回纳时，防止绞窄坏死的肠内容物污染手术3。切忌将活力可疑之肠管还纳入腹而致肠坏死穿孔。 本组例3、例4都是因为太满足现有的症状及体征，忽视原发病而误诊。例3是一种特殊类型的嵌顿疝，称Richter氏疝，仅肠壁的一部分被绞榨，肠腔可不发生梗阻，因为没有发生梗阻现象而不易早期诊断，局部红肿、疼痛、发热有液波感，符合腹股沟脓肿的诊断。此种类型疝的诊断较为困难，需要提高警惕，详细询问病史和体检，综合分析，以免误诊。例4是一个有20多年右侧可复性疝患者，3年前因阑尾炎行手术治疗，既往常挤捏疝块而未发生不良反应，因此腹痛时也没主动正确的叙述病史。医生又满足腹痛、腹胀、恶心呕吐伴肛门停止排气排便，腹部手术史这一粘连性肠梗阻的临床表现4。询问病史不详细，缺乏综合分析以致误诊。临床所以遇到此类病例时，不能只满足现有的症状及体征，仍需详细询问病史和进一步的检查(腹部X线、B超、腹穿等)，结合病史综合分析，早期诊断，避免延误诊治。【参考文献】 1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学M.北京：第6版.人民卫生出版社，2004，97.2黄志强，金锡禹.外科手术学M.北京：人民卫生出版社，