糖尿病课治疗3课件

糖 尿 病 治 疗,CDS 2013 指南. 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期,2型糖尿病高血糖治疗路径,中国2型糖尿病防治指南2013,2 型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。 血糖控制不达标（糖化血红蛋白7%） 2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、- 糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂或 TZDs（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。 两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日 1 次基础胰岛素或每日 12 次预混胰岛素）或采用 3 种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。,中国2型糖尿病防治指南2013,糖尿病的胰岛素治疗 (2013成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识),胰 岛 素,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,1型糖尿病 糖尿病合并各种急、慢性并发症 围手术期 妊娠和分娩 2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制 继发性糖尿病,胰岛素治疗适应症,何时开始启用胰岛素治疗,A,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗,B,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。,C,新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者,D,在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。,特殊情况下胰岛素的应用,初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗,应激情况（感染、外伤、手术）,妊娠,急性并发症或严重慢性并发症，严重合并症肝肾功能不全,1,2,3,4,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,合理选择胰岛素治疗时机,对T2DM，尽早启动胰岛素治疗好处： 1.减轻胰岛细胞的负荷 2.尽快纠正高血糖状态 3.迅速解除高糖毒性 4.改善胰岛素抵抗 5.保护甚至逆转残存细胞功能,但不同组织对起始治疗的时机推荐不同,有下列情况可予胰岛素单药治疗，也可口服药和胰岛素联合 1.新诊断T2DM者，HbA1c9%且糖尿病症状明显； 2.在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（Hb1c7%）,初始胰岛素治疗方案的制定,个体化，适时调整,1.制定个体化的治疗目标 （1）长期血糖控制目标：以HbA1c为监测标准 （2）短期血糖控制目标：一般住院患者，推荐7.8-10mmol/L,胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素的分类（按作用时间）,按来源分类,中国2型糖尿病防治指南2010年,猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类； 可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低； 来源广泛，价格便宜,基因重组技术合成，免疫原性低； 不能更好地模拟生理胰岛素分泌； NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长,基因工程技术合成； 与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌； 与人胰岛素相比低血糖发生风险低,第1代胰岛素制剂,第2代胰岛素制剂,第3代胰岛素制剂,诺和灵R 中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1-3小时 作用持续时间:8小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,16,起始作用时间:1.5小时 最大作用时间:4-12小时 作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH) 低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),17,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,18,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,19,诺和锐 人胰岛素类似物 无色澄清溶液,起始作用时间:5-10分钟 最大作用时间:30分钟 作用持续时间:3-5小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰岛素,20,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,常用胰岛素及其作用特点,个体化的胰岛素治疗方案,方案,什么时候启用,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标 1型糖尿病在蜜月期阶段,每日多次皮下注射 基础-餐时方案 每日三次双时相门冬胰岛素30,基础胰岛素方案,绝大多数1型糖尿病患者 2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖 患有妊娠糖尿病 初诊2型糖尿病患者的高血糖,1型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者,胰岛素泵注射的治疗,胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素方案,中国2型糖尿病防治指南. 2010年版，讨论稿.,初始胰岛素治疗方案的制定,2.各种治疗方案的特点,3.不同治疗方案的选择 目前无循症医学证据证实何种起始治疗方案更优，各权威组织推荐方案不尽相同。 多数推荐：起始使用基础胰岛素，若不达标，加餐时胰岛素,中国指南（2010版糖尿病防治指南）推荐：每日1次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素均可作为胰岛素的起始治疗方案；如基础或预混与口服药物联合控制仍不达标，应将方案调整为多次胰岛素治疗（基础加餐时或每日3次预混）,不同类别胰岛素的选择,综合考虑：控制医疗费用、病情、患者支付能力等因素。 动物胰岛素的使用逐渐减少免疫原性 胰岛素类似物与人胰岛素在疗效和不良反应方面相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPH。,胰岛素应用中应注意的问题,1.积极、合理使用，避免过度使用。对于肥胖（体重指数28kg/m2）的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。 2.合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。推荐胰岛素/口服药物联合：胰岛素+二甲双胍，胰岛素+糖苷酶抑制剂；不建议胰岛素+促泌剂。 3.对已合并心脑血管病或老年糖尿病患者，降糖策略和目标值要宽松，避免发生低血糖。,胰岛素应用中应注意的问题,4.肾功能不全时，减少胰岛素用量，优选短效、速效剂型 5.加强患者教育，提升自我管理能力。 6.教育患者自我监测血糖。5点血糖谱（三餐前、睡前、夜间3点，必要时餐后）中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,小 结,合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断T2DM患者HbA1c9%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，2种或种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c7%），应启动胰岛素治疗。 基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗的方案。 综合考虑各种因素，合理选择胰岛素。,胰岛素用量计算,中国2型糖尿病的控制目标（2010版指南）,妊娠糖尿病：空腹3.3-5.3mmol/L,餐后1小时7.8mmol/L;HbA1c6%,择期手术：空腹7.8mmol/L，餐后10mmol/L； 术中：5-11mmol/L； 术后重症监护者： 7.8-10mmol/L 中小手术术后者：空腹7.8mmol/L，随机10mmol/L,胰岛素用量计算,1.初始量的估算 0.2-1u/kg/d，实际用其1/2-2/3的量，根据监测情况再调整； 每天一次预混， 起始0.2u/kg/d，每天2次预混， 起始0.2-0.4u/kg/d， 2.胰岛素的分配 早餐前晚餐前午餐前 ；如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。,胰岛素用量计算,3.剂量的调整 在初始估算用量观察3-5天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量，3-5天调一次。,仅供参考，不建议超过4u的加量。,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,初剂量的选择,每日 3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效 三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或预混 早2/3 晚1/3 经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U,胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射 三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （R） 四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超长效 二次/日 预混（30R；50R） 胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素治疗,胰岛素治疗的副作用,胰岛素注射 注意事项,体重增加,过敏,水肿,视力模糊,注射部位脂肪萎缩,皮下脂肪增生,低血糖,糖尿病急性并发症,糖尿病并发症分类：,糖尿病酮症酸中毒DKA 高血糖高渗综合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖,急性并发症,慢性并发症,大血管,微血管,冠心病 脑血管疾病 周围血管疾病,视网膜病变 肾病 神经病变,影响糖尿病并发症的因素,糖尿病病程 糖尿病的危险因子：血糖/代谢控制 强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生 其它的危险因素：遗传易感性高血压,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒DKA 高血糖高渗综合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖,糖尿病酮症酸中毒 DKA,定义： 由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及 - 羟丁酸) 超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗,DKA 是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代 谢 性酸中毒为主要表现。 1 型糖尿病有发生 DKA 的倾向；2 型糖尿病亦可发生 DKA，常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。,诱因,感染 手术 停INS或减量 CSII,DKA,酮症 酸中毒 昏迷,DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于 10mmol/L。 主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。,临床症状,糖尿病酮症酸中毒症状有： v 多尿、夜尿增多、烦渴 v 体重下降 v 疲乏无力 v 视力模糊 v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) v 腹痛(特别是儿童) v 恶心呕吐 v 腿痉挛 v 精神混乱以及嗜睡 v 昏迷(发生率为10%),实验室检查,血糖 Co2cp 血PH 尿糖 尿酮体 血酮体,诊断流程,患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的,抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生 加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量： 1升/小时，给3小时; 此后根据需要调整：通 常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水； 如果血浆钠离子超过150mmol/L,使用低渗盐水， 此类液体最多1-2升； 当血糖降至13.9mmol/L后，每4-6小时使用1升 5%的葡萄糖； 如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾,除非血钾浓度5.5mmol/L，不需加氯化钾 注意：20mmol 氯化钾=1.5g,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素,初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均6单位/小时)直到血糖降至15mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，直到患者能进食为止 “点火”量: 6-8u/IV,持续静脉输注,糖尿病酮症酸中毒的并发症(1),降低静脉输液速度 静脉输注甘露醇 类固醇激素,脑水肿-可能的治疗包括有：,糖尿病酮症酸中毒的并发症(2),成人呼吸窘迫综合症 血栓形成性疾病 横纹肌溶解症,糖尿病非酮体高渗性综合症,特点: 严重高血糖, 通常33.3 mmol/L(600mg/dl) 高血浆渗透压, 350 mmol/L 严重脱水: 血清钠150 mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍,糖尿病非酮体高渗性综合症 诱发原因,感染 某些抗高血压治疗如利尿剂，或者 受体阻滞剂 其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料,糖尿病非酮体高渗性综合症-临床症状,糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,糖尿病非酮体高渗性综合症-诊断,当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L) = 2x(血钠mmol/L+