《内科学》课件-温医大-肾病综合征.ppt

肾病综合征 （nephrotic syndrome）,瑞安市人民医院肾内科 薛增奇,内容,1.肾综定义、病因、病理生理 2.病理类型及临床特征 3并发症 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗,病理基础 肾小球滤过膜通透性增高,临床特征 三高一低,定义?,大量蛋白尿,高 脂 血 症,高 度 浮 肿,低白蛋白血症,多种病因引起一组 临床征候群 不是一个独立疾病,肾病综合征,低白蛋白血症,诊 断 标 准,必备条件,大量蛋白尿,24小时尿蛋白 3.5g/d,小于 30g/L,高脂血症,高度水肿,病 因 和 发 病 机 制,尚未明确,肾病综合征分类和常见病因,病 理 生 理,最基本,静电屏障受损,孔径屏障受损,肾小球滤过膜,通透性增高,血浆白蛋白漏出,大量蛋白尿 mass proteinuria,高压力、高灌注、高滤过,病 理 生 理,关键环节,肾小管细胞分解亢进,肾脏丢失大量蛋白质,胃肠道丢失少量蛋白质,低白蛋白血症 hypoalbuminemia,免疫球蛋白丢失,抗凝物质减少,金属结合蛋白丢失,内分泌结合蛋白,水肿 (edema),肾小球损伤,蛋白尿,血浆白蛋白,胶渗压,血容量,水钠潴留,肾素、醛固酮,病 理 生 理,肾内水钠潴留,静水压正常、渗透压减低的末梢毛细血管，发生跨毛细血管性液体渗漏和水肿,水肿,病 理 生 理,高脂血症,肾间质纤维化,高凝状态,动脉硬化,肾小球硬化,肝脏合成脂蛋白增加,低白蛋白血症,高脂血症 hyperlipidemia,脂蛋白分解减少,蛋 白 尿,免疫球蛋白丢失 钙结合蛋白丢失 微量元素丢失,血清白蛋白减少,肾小管分解蛋白亢进,水 肿,肾小球通透性增加,肾小球硬化 动脉硬化 肾间质纤维化,病 理 生 理,抗凝物质减少,静脉血凝固,血小板聚集,脂蛋白合成增加,高脂血症,病理-临床,微小病变（MCD） 局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 系膜增生性肾炎（MsPGN） 膜性肾病（MGN） 膜增生性肾炎（MPGN),正常肾小球模式图,正 常 肾 小 球,光 镜,正 常 肾 小 球,电 镜,MCD,光镜,肾小球基本常,免疫荧光,IgG、IgM、IgA、C3、C1q基本阴性,电镜,肾小球弥漫性上皮细胞足突融合,病理-临床,近曲小管上皮细胞可见脂肪变性,vv,MCD,Loss of Foot processes,病理-临床,儿童多见（80-90%），60岁后小高峰，男性多见 90%激素敏感，复发率60% 可转为系膜增生性肾炎进而转为局灶节段性肾小球硬化,病理-临床,19,系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis MsPGN）,光镜： 肾小球系膜细胞和基质增生（轻中重） 免疫荧光：IgA：IgA沉积为主 非IgA：IgG和IgM沉积为主 常伴C3,.电镜；,系膜区电子致密物沉积,在系膜区及沿毛细血管壁呈颗粒状沉积,病 理,MsPGN,程度：轻、中、重 分类：IgA、非IgA 男性多于女性，青少年多见 治疗效果：轻者效差，重者效差,病理-临床,24,系膜毛细血管性肾小球肾炎 （mesangiocapillary glomerulonephritis MPGS）,光镜:系膜细胞和基质弥漫重度增生 毛细血管襻呈“双轨征” 免疫:IgG和C3呈颗粒状在系膜区、毛细血管壁沉积 电镜:系膜区和内皮下电子致密物沉积,vv,病 理,MPGN,重者效差,青壮年多发，常在上呼吸道感染后发病，几乎均有血尿 50-70%出现持续性血清C3降低 激素及细胞毒药物治疗效果差,病理-临床,30,膜性肾病 （membranous nephropathy MN）,光镜：基底膜增厚，钉突形成 免疫：IgG和C3呈颗粒状在肾小球毛细血管 沉积 电镜：基底膜上皮侧电子致密物排列，伴有广泛足突融合,病 理,MGN,中老年多发，男性多见 极易合并血栓栓塞（40-50%） 治疗：部分（%20-35%）能自行缓解，单纯激素无效肾功能损害、高血压、贫血出现早,病理-临床,37,局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis FSGS）,光镜：病灶局灶节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多 毛细血管闭塞 球囊粘连),相应的肾小管萎缩，肾间质硬化。 免疫：IgM和C3呈团块状沉积 电镜；肾小球上皮细胞足突广泛融合,病 理,FSGS,青少年男性多见， 分为5型：经典型、塌陷型、顶端型、细胞型、非特殊型，期中顶端型对激素疗效好，塌陷型最差。 治疗：50%治疗有效，但起效慢，平均缓解期4月。不缓解者预后差，6-10年超半数患者进入终末期肾病,病理-临床,42,肾综并发症,主要并发症： 感染 高凝状态与血栓栓塞 急性肾损伤 蛋白质及脂肪代谢异常,并 发 症,感 染,最常见的并发症及引起死亡的主要原因 肾病复发和/或加重最常见的诱因 呼吸道感染最常见，其次为泌尿道皮肤感染 原发性腹膜炎少见 可影响激素的疗效,并 发 症,蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 应用皮质激素、免疫抑制剂,易发生感染原因,并 发 症,血栓形成,血栓、栓塞性并发症,凝血因子增加,抗凝物质丢失,血液浓缩,高脂血症,肾静脉血栓,最常见,下肢动静脉血栓形成，脱落致肺、脑栓塞等,血小板过度激活,利尿剂、激素使用,并 发 症,急性肾损伤,肾前性急性肾损伤：低血容量，肾灌流下降,肾性肾衰：肾间质高度水肿、蛋白管型堵塞、 以及药物性、增殖性病变加重,v,并 发 症,蛋白质及脂质代谢紊乱,营养不良、小儿生长发育迟缓 免疫球蛋白减少感染 金属蛋白丢失微量元素缺乏 内分泌结合蛋白减少内分泌紊乱（低T3） 药物结合蛋白减少药代动力学改变 高脂血症 血粘增加、血栓栓塞、心血管并发症、肾小球硬化、间质纤维化,48,确认病因明确病理,诊 断,明确肾病综合征,判断有无并发症,49,低白蛋白血症,诊 断 标 准,必备条件,大量蛋白尿,24小时尿蛋白 35g/d,小于 30g/L,高脂血症,高度水肿,鉴别诊断,继发性肾病,过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮 乙型肝炎病毒相关性肾炎 糖尿病性肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病,治 疗,一般治疗,休息：高度水肿、低蛋白 饮食：限盐（小于3g/天）、限水、正常量蛋白质优质蛋白饮食（0.8-1.0g/天），热量保证（30-35kal/kg/天），低脂饮食,治 疗,对症,利尿：噻嗪类，主要作用于髓伴升支和远曲小管，通过抑制钠氯重吸收，增加钾的排泄而利尿。 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿 提高渗透压,治 疗,对症,原则：不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液粘稠、诱发血栓栓塞,治 疗,降尿蛋白,ACEIARB,降脂,治 疗,目前诱导肾病缓解首选药物,强的松或强的松龙,1、 起始足量：剂量1-2mg/kg.d 至少6-8周， 必要时延长至12周 2、逐渐减量 3、长期维持：程疗至少一年以上,原则：首剂量 撤药慢 疗程长,通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除蛋白尿的疗效,治 疗,8周时的情况来判断,激素疗效判断,激素敏感 激素部分敏感 激素耐药 激素依赖 复发和反复,治 疗,激素副作用,感染、糖尿病、高血压、消化性溃疡、精神病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肾上腺皮质功能不全和戒断综合征等,治 疗,激素耐药 激素不耐受 激素依赖 频复发和频反复,免疫抑制剂 适应症,环磷酰胺最常用，在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物有较强免疫抑制作用 近期副作用: 胃肠道反应、肝功能损害、脱发、 骨髓抑制、出血性膀胱炎 远期副作用: 性腺损害、诱发第二肿瘤 其他细胞毒药物: 盐酸氮芥、剂苯丁酸氮芥,细胞毒药物,治 疗,激素耐药 激素不耐受 激素依赖 频复发和频反复,其他免疫抑制,环孢素： 属于钙调神经蛋白抑制剂，能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。每公斤体重3-5mg/天，分2次口服，血浓度谷值100-200ng/ml。服药2-3月减量，疗程至少1年。 副作用: 肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生。胃肠道他克莫司： 副作用较少,治 疗,激素耐药 激素不耐受 激素依赖 频复发和频反复,其他免疫抑制,麦考酚吗乙酯： 在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。1.5-2.0g/天，分2次口服，共3-6月，减量维持半年。 副作用: 较少。,应用激素及细胞毒药物治疗肾综有多种方案，原则上以增强疗效的同时最大限度地减少副作用但强调个体化治疗,治 疗,抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等 免疫调节剂：左旋咪唑 中医药治疗：雷公藤,其它治疗,治 疗,感染：敏感、强效、无肾毒，严重者停激素 血栓栓塞：血浆白蛋白小于20g/L，开始预防性抗凝。可选用肝素、低分子肝素（维持凝血时间为正常1倍）；华法林（INR1.5-2.5）；已发生者，予以溶栓，同时予以抗凝半年 急性肾损伤：袢利尿剂、血液透析、原发病治疗、碱化尿液。 蛋白质及脂肪代谢异常：,并发症,微小病变（1）,糖皮质激素为首选药物 儿童治疗反应好，有效率90%以上 成人治疗反应慢，有效率80%左右 治疗成功的关键：起始剂量足够 诱导时间充分 减药速度缓慢,微小病变（2）,强的松 1mg/kg/d（80mg/d），维持8-12W，有效者逐渐减量，每2-3周减少原用药量的5-10%，减至每日量10-15mg时，改为隔日顿服，继续减量至最小有效量，维持6-12个月。,微小病变（3）,细胞毒药物：75%缓解 环磷酰胺：2mg/kg 8-12W 苯丁酸氮芥：0.1-0.2mg/kg 8W 副作用：骨髓抑制，出血性膀胱炎，性腺抑 制，肝脏损害 环孢素A：90%部分或完全缓解，但一旦停 用，只有小部分患者保持长时间的缓解 5mg/kg/d 分两次服用 谷浓度100-200ng/ml 副作用：肾毒性,FSGS,糖皮质激素的首次治疗很重要，其疗效对于病情的估计，长期治疗方案的确定以及预后判断有重要意义。一般只有15%的患者对治疗有反应。,首次治疗,方案：强的松1-2mg/kg/d（80mg/d）， 维持2-4个月，治疗有效者逐渐减量 至0.5 mg/kg/d或60mg qod，持续6- 8W后，在4-6W内逐渐撤完 判断无效：强的松1mg/kg/d4个月后仍持续 存在肾病综合征。予迅速减量， 在4-6W内停用,复发治疗,激素停药较长时间（6个月）后复发 予第二疗程的糖皮质激素治疗，时间延长6个月 经常复发 （6个月 2次或12个月 3次） 激素依赖型 （激素减量期间复发2次或停药1个月内复发） 不适于用较大剂量激素,加用细胞毒药物或环孢A,FSGS,细胞毒药物 环磷酰胺2mg/Kg/d 苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/Kg/d 任选1药使用2-3个月与短程强的松并用（1mg/Kg/d维持1个月后在1个月内减量至完全停药 ） 环孢A 5-6mg/Kg/d 分2次服，6个月后减量，3-5mg/Kg/d，总疗程12个月（如4-6个月无反应者，可判定无效，停用）,系膜增生型（1）,系膜增生型（2）,膜性肾病（1）,尚无统一，公认的治疗方案 存在两种观点 积极治疗：荟萃分析提示短期效果与对照组 相比好，长期疗效与对照组比较 没有统计学差异 对症治疗：降脂，抗凝，减少蛋白尿,膜性肾病（2）,糖皮质激素 强的松45mg/m2qod6个月 强的松125mg qod8-12W 细胞毒药物