临床评价——一个连续的过程.ppt

临床评价一个连续的过程,汪莹莹委托胖胖,评价的目的,评价的目的在于： 确定患者能独立地做什么，是如何做，他还不能做那些。 为制定治疗计划，找出妨碍患者进行某些活动或以正常方式运动的问题。 为了能够经常对比，以便在必要时调整治疗。 为其他治疗师能继续有效地治疗该患者提供充分的资料。 为进一步治疗或统计目的，正确地记录患者的状况。,正确评价的建议,根据患者的主动运动来确定现在能做什么和目前的障碍。 不同的康复或恢复阶段，有很大的差异。 从第一次接触患者就应观察，这是一个连续的过程，可能要经过更长的时间才能显露出来一些重要的变化。 评价要与治疗联系在一起，要根据患者的主要问题来制定计划。评价是整个治疗中不可分割的一部分，而不是一个单独的部分。在治疗期间，要不断的进行评价和再评价。 患者一定要穿着舒适的衣物，以便作出正确的评价。 要和患者多沟通，要以他能理解的方式说话，这可使整个评价更为准确。,直接观察,我们以一个左侧偏瘫的患者为例。 此患者行走时，盆骨明显向右侧移伴右膝屈曲。左腿向前摆动，却左臂也向前移动。 患者的腿以屈曲共同运动向前迈步，他的盆骨后缩并上提，伴髋外展外旋，脚因胫前肌强烈收缩而被拉成旋后。 上肢呈屈曲联合反应，尤其是远端，手指强有力地屈曲，拇指内收屈曲，前臂旋后而不是屈曲模式常见的旋前。,病史,与患者交谈以获取简短的病史，同时仔细观察患者的声音和面部表情。 如患者无法言语，应有了解他的人在场以提供必要的的信息。 在听取患者诉说时，要了解患者是否了解自己的障碍，对预后是否清楚。能否接受新的生活方式。 治疗目标与患者的要求加以比较非常重要。将两者结合起来形成一个较为实际的目标。,肌张力、关节活动度和肌力的评价,通过对患者肌张力、关节活动度和肌力的评价来了解患者的现状。 根据对患者肌张力、关节活动度和肌力的评价来制定治疗目标。,全面评价,从患者的头部、躯干、上肢、下肢、坐、站、重心转移与平衡反应、步行、理解力、面部、言语、进食、感觉、功能性活动能力、休闲活动和爱好等方面来全面评价，以便能更准确的对患者制定目标。,头部,此项目中不必回答所有的问题，只需记录一些有意义的问题。 仰卧位：患者的头在休息时是否位于中立位，或倾斜或转向一侧？头部是否持续屈曲？头是否向后使劲压在检查床上？患者能否纠正头的位置并能自由地转头？能否抬起头看自己的脚？治疗师在向不同方向被动活动患者的头部时是否有阻力？患者自己能否自动支持头部重量？颈部是否有结构性关节活动度受限？ 坐位：观察患者头部的位置，然后检查头能否自由活动。被动活动时有无阻力？ 站立位：站立位做同样的检查。,躯干,仰卧位：患者仰卧时身体是否对称？是否有一侧短缩？肚脐是否在中线？骨盆是否偏转？ 腰椎呈固定前凸吗？若如此，能通过屈能和倾斜骨盆被动纠正吗？ 可以充分地被动旋转上部和下部躯干吗？患者向两边都能翻身吗？能从仰卧位翻身到俯卧位，再从任何一侧返回到仰卧位吗？他是如何做的？患者不用手能从卧位坐起来吗？ 坐位：患者能否保持躯干直立，还是以驼背的姿势坐？躯干是否对称？他能主动向两侧旋转躯干吗？被动旋转躯干是否有阻力？下部躯干能侧屈吗？ 站立位：躯干采取什么体位？患者能选择性活动其躯干吗？例如骨盆前后倾斜而保持胸椎不动。患者能旋转骨盆而上部躯干不动吗？,上肢,仰卧位：上肢在休息时采取什么体位？患者能以正常运动模式随意活动上肢吗？如果不能，请说明其运动模式。向不同方向被动活动上肢时是否有阻力？当患者用力、打呵欠或咳嗽时，臂是否有不随意运动？如果有，是什么运动模式？ 上肢肌张力的改变是否与头部的转动方向有关？在痉挛解除之后，上肢关节是否存在挛缩？向不同方向的运动是否出现疼痛？ 俯卧位：患者能否将其上肢向前放？上肢在这种体位有过度屈曲？吗？在这种体位能充分上提双肩并伸肘吗？能用肘部支持体重吗？能用伸直的双臂支持体重吗？ 坐位和站位：仰卧和俯卧位做的检查也应在患者坐位和站位做。许多患者在卧位支持充分的情况下具有相对较好的运动，而某些问题只能在患者抗重力保持自己直立，同时维持平衡时才能见到。 了解患者实际上如何用手更为重要。在自由锻炼的情况下检查不同的运动，不能提供患者在完成一项作业活动时可能发生的信息。应该让患者做一种日常活动，这种活动正常情况下需要用两只手。,下肢,仰卧位：用检查上肢的类似方法进行主动和被动运动检查。并且，随后的检查患者取俯卧位。 俯卧位：患者在不屈舰的情况下能否主动屈膝？被动屈膝是否有阻力？屈膝时，能是否也屈曲？如果把膝关节屈起，患者能否保持屈曲位？ 坐位：患者在坐位向不同方向主动运动其下肢，如将一侧大腿放到对侧大腿上。治疗师也可被动活动患者的下肢，了解有无阻力或活动度受限？ 站立位：患者向不同的方向提起下肢，在患者用偏瘫腿迈步或踢球时可以进行观察。治疗师还可以通过被动活动患者的下肢感觉有无阻力。,坐,患者不用帮助能否从卧位坐起来？他是如何做的？坐位时躯干是否弯曲？是否向后倾倒？是否更多地向一侧倾斜？ 臀部两侧负重是否相同？躯干旋转吗？是否有一侧肩部或骨盆被拉向后？一侧肩较另一侧低吗？ 双下肢能否正常地以屈曲姿势悬在床边或椅边？还是伸膝，表现为肌张力过高？坐位平衡如何？使患者向一侧移动时，他有正常的平衡反应吗？患者主动或被动活动其头部、上肢或下肢时能坐稳吗？患者倾倒时能否重新坐正？,站立,患者如何从坐位站起？是否用力向后挺以维持直立姿势？是否多从一侧站立？ 站起后双下肢负重是否相等？抗重力站起时，姿势是否变差？例如：他多采取什么姿势？骨盆是否向前、向后或向侧方倾斜？由于用力维持直立姿势，身体其它部位是否出现联合反应？在患者努力保持身体直立姿势时，健侧是否存在过度活动？ 患者是否需要躁部支持或戴支具才能站立？如果需要，那么没有支具他将怎么办？他能不用帮助戴上支具吗？,重心转移与平衡反应,坐位：患者能否不用上肢支持将重心转移到一侧，并抬起对侧下肢，对侧下肢能自由活动吗？患者的腿能反应性地或自动地抬起来吗？在重心转移到一侧时，头部能否自由活动并调整至直立位？当重心转移到一侧时，躯干是否适当地伸长和缩短？ 站立：患者能否将重心转移至一条腿上，支撑腿是过伸还是屈曲？他能单腿站立，并活动另一条腿吗？在迈步的体位，患者能否轻松地将重心从前腿移到后腿？他能向侧方、前方或后方迈一步以重新获得平衡吗？当治疗师把手轻放在患者肩上以掌握患者行走方向时，患者能迅速地、容易地采取自动迈步频率跟着走吗,步行,确切地描述步行是困难的，最好的办法可能是描述与正常步行的差异。尽可能清楚地记录步行模式，同时也要描述患者靠什么步行更容易，步行的速度、节律和步幅。步宽和脚在地上的位置也应该记录。患者负重膝是否过伸，摆动期骨盆是否上提或膝是否能屈曲，这些都是步态分析的关键因素。分开描述，先描述负重期然后再描述摆动期，这样描述步态可能更清楚。 上肢的摆动是患者步行的自由程度和扭转是否发生的良好指标。手臂在步行中是否采取屈曲的姿势，是因为联合反应还是因为患者努力保持平衡而引起的？患者步行时头能否自由活动，他能边走边谈吗？能否到户外自由行走，甚至在不平的地面上行走？能否在交通繁忙的街上行走，并毫不犹豫地通过人行道？ 在无过度疲劳的情况下，患者大概能走多远？患者步行时需要支持吗？是否需要别人的帮助，是否需要手杖或腋杖，以及是否穿戴踝足矫形鞋或踝支具？患者能光脚行走吗？ 上下楼梯：患者能否上、下楼梯？他能以正常方式，即一步一个台阶上、下楼梯吗？不扶楼梯的扶手，他能上下楼梯吗？ 从地上站起来：患者在不用帮助的情况下能坐到地上吗？他是怎样做的？他能从卧位通过跪位再站立起来吗？他需要什么支持？,理解力,患者能否理解语言指导，或只是在熟悉的环境中模仿或猜测要他做什么？例如一个茶杯和一把勺子来检查，治疗师给他一个包括两部分内容的指令，叫他用勺子做非常规的事。例如：“拿起勺子，在放下它之前用它敲茶杯。”患者的反应可以反映出在治疗中理解指令的能力。 治疗师常在说“把手伸给我”的同时，自己已将手伸出去期待着，患者反应正确，治疗师可能认为患者已完全理解，实际上，患者理解语言的能力常常被过高地估计，因为他接受了非语言信号的提示。 在熟悉的环境中简单的指令就行，在不熟悉的场景中语言就更为重要了。 还应该记住，失语涉及到语言交流的所有方面，即，说话、理解、书写、阅读，重要的是要区分存在的问题。,面部、言语和进食,在听取患者主诉病史时，治疗师就已对患者言语能力和面部表情变化有了大概的了解。此外： 患者的体位是否影响发音；因为异常张力影响言语；神经肌肉功能异常使其言语含糊不清。 患者能左右同样地移动舌头吗？能伸出舌头并上下运动吗？如果不能，说明患者的舌头在口腔内也不能做这些运动。能用舌尖反复快速顶起颊部以及抵在前上齿的后面吗？ 患者吃、喝有无障碍？患者的问题常常是在口腔内移动食物准备吞咽，但食物并没有咽下去。治疗师向患者的亲属询问患者存在的问题极其重要，因为患者常回答他进食没有问题，很少提及他每天不容易进食和饮水。所以治疗师应该在患者实际进食时观察他，这样治疗师才能正确评价患者是如何进食的并记录下观察结果。,. 患者的牙齿和口腔是否清洁？或有许多食物残渣？检查方法是，治疗师和患者同时各吃一块饼干，当治疗师吃完并全部咽下去后，检查患者的口腔，看患者是否还有饼干残渣遗留在口腔内或咽喉处。 患者能否容易、快速地发辅音t”, “ g ”和“k ” ？患者首先需将其舌尖抵在前上齿的后面，然后抬高舌后部。这些运动不仅对说话时发声清晰是必需的，对食物后送以便吞咽也是必需的。 -许多偏瘫患者缺乏面部表情或有不适当的面部表情。结果，他们可能被认为是抑郁，没有活力或不友好。尤其是流涎或食物残渣留在唇上或下颊。面部和口腔的运动、张力和感觉只要存在障碍，改善这些运动的活动就应包括在治疗范围内，不管它们看起来有多么轻。,感觉,所有的感觉检查都应在患者看不见的情况下进行。治疗师应做下例检查： 1 触、压觉和温度觉：治疗师仅用手触摸患者的不同部位并且说“你能感觉到我触摸你这里了吗？”是不够的。对治疗师的每次触摸，患者不仅应知道是否触摸，还应该告诉治疗师被触摸或被压的确切部位。 2 位置觉：患者应说出关节被移动的方向或被摆放的位置。治疗师将其患肢摆成一定体位，然后患者再将其健肢模仿成同样的体位。该检查可以两种方式进行： 在治疗师将患肢摆放在某一体位的同时，患者移动其健肢成同样体位。 治疗师将患肢置于一种体位之后，再让患者用健肢模仿该体位。,3 实体觉：患者能用手辨认出一个熟悉的物体吗？ 感觉检查始终是一个复杂的活动，因为偏瘫患者可能由于其它原因，并非感觉差而影响检查结果。检查首先在患者能看到的情况下进行，直到他清楚地知道需要他做什么及怎样做。然后在看不见的情况下开始正式的感觉检查。 检查并不能真正确切地查出感觉上的很多差异。 患者都能不同程度地感知目标，所以事实上没有纯运动性中风，只是感觉障碍的程度不同。,功能性活动能力,治疗师必须记录患者完成常规的日常生活活动的能力。治疗师应全面评价患者的个人卫生，穿衣和进食，以及记录各项活动所需的时间。为避免评价误差，应在患者做这些活动时直接观察，可以发现患者的其它障碍