中药安全性与合理用药—李连达精讲.ppt

中药安全性与合理用药,李 连 达 中国中医科学院 医学实验中心 浙江大学 药学院,对中药安全性的基本认识,(1)凡是药品都有毒，中药亦不例外，“中药安全无毒”的提法是不科学的。 (2)中药与西药相比，相对安全，低毒。对某些中药用之不当而产生的毒副反应，大惊小怪，借题发挥，禁用中药，也是不对的。,2 中药毒副作用及不良反应有上升趋势,（1）中药使用范围扩大，人群增加，发生机率增大。 （2）中药制剂增多，经提取精制后，有效成分及有毒成分均浓集，疗效提高，毒性亦增强。 （3）认识提高，诊断水平提高，检出率提高。 （4）假冒伪劣产品，不合理用药，盲目用药，长期、大量用药增多。 （5）误导宣传：“安全无毒”，忽视不良反应，缺乏警惕。 （6）中药安全性的研究、监测，管理不够。中药毒理学尚未引起应有的重视，未形成一门科学，亦未达到GLP要求。 （7）商业行为的干扰，药品说明书上回避毒副反应，禁忌症及警示性内容。 以上原因导致中药不良反应有上升趋势。,3 有毒药材目录,我国卫生部将下列药物按毒性中药管理（29种）： 砒石（红砒、白砒）、砒霜、生川乌、生草乌、红升丹、生马钱子、生甘遂、雄黄、红娘子、生白附子、生附子、水银、生巴豆、白降丹、生千金子、生半夏、斑蟊、青娘子、洋金花、生天仙子、生南星、红粉、生藤黄、蟾素、雪上一枝蒿、生狼毒、轻粉、闹羊花。,中华人民共和国药典（2000版）性味与归经项 列出的具有小毒、有毒、大毒的中药如下：,小毒（24种）：丁公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、吴茱萸、苦木、苦杏仁、草乌叶、南鹤虱、鸭胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、蒺藜、鹤虱。 有毒（38种）：干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川乌、天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、白附子、白果、半夏、朱砂、华山参、全蝎、关木通、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、常山、商陆、硫磺、雄黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、蟾素。 大毒（10种）：川乌、马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、红粉、闹羊花、草乌、斑蟊。, 多从天然植物药角度研究，重点是单味药及其成分，中医理论指导不够。 多从化学角度研究，重点是化学成分、含量等，药效和毒理的比较研究不够。 多从一方、一药、一种成分研究，而对多种成分，药材及其复方的规律性研究不够。 宏观对策，整体措施研究不够。 不是主动出击，超前研究，防患于未然，而是被动挨打。事后补漏洞。 中药注射剂及地标升部标的老品种缺乏深入研究。 一个品种，多家生产，是最大的安全隐患。,4 中药安全性的系统研究 取得重大进展,尚存以下问题, 国家食品药品监督管理局: 关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知(2004.8.5) 国家药典委员会: 关于中药制剂中含有马兜铃酸药材替换问题的请示(2005.385号),4种有毒中药材 及其34种中成药的安全性研究,含马兜铃酸中成药 17个品种 含寻骨风中成药 11个品种 含天仙藤中成药 2个品种 含朱砂莲中成药 4个品种,4类有毒中药材 34个中成药品种,改变处方,减去有毒药材 换用有毒药材,疗效是否降低? 毒性是否降低?,免作药理、毒理及临床,无可靠证据，证实新方优于原方,文献调研：广州中医药大学高卫东等 通过比较土木香和青木香在植物来源、功能主治、 化学成分、药理作用和临床应用等方面的不同。 结 论：认为土木香代用青木香不合理。, 土木香代替青木香的合理性被质疑, 比较化学研究 比较药效研究 比较毒理研究, 冠心苏合丸的示范性研究,提供足够证据 证实改进方是否优于原方? 改进方是否合理?, 青木香毒性较强,对心、肝、肾有毒、有致癌性,宜禁用。 改进方不降低疗效,可明显降低毒性。 改进方优于原方,有足够证据证实改进方的合理性、科学性及可行性。 两个改进方均可。 系列研究为药监局制定政策提供了可靠的科学依据。,结 论,1 、原则 (1)在中医理论指导下，充分考虑中药特点进行深入研究。 (2)单味药材与成方制剂，原方与改进方进行比较研究。 (3)化学研究与药理、毒理研究相结合。对多种属原药材，多种复方，改变方与原方， 进行多方面、多指标的对比研究，为改进方提出最新的、可靠的、科学的证据。 (4)对多种有毒中药材及其中药制剂的宏观规律，共性与特性进行研究，制定总体对 策，基本原则及具体措施，而不应停留在一方一药、一种成分的研究上。 (5)通过以上研究，为国家制定相关政策提供可靠的科学依据，为千百万的患者的安全 用药，提供可靠的保障。, 4类有毒中药材,34个中成药制剂的系统研究方案,6 鱼腥草类注射剂安全性研究,1 鱼腥草注射液 2 新鱼腥草素注射液 3 新鱼腥草素钠注射液 4 新鱼腥草素钠氯化钠注射液 5 鱼金注射液 6 复方蒲公英注射液 7 炎毒清注射液, 鱼腥草注射剂基本情况,制剂品种,1975年四川雅安首家生产,生产厂家 195 家 产业工人 4 万人 年产量 6 亿支 年产值 85 亿元 药农 10 万人 药农年收入 1.2 亿元,鱼腥草种植、加工、制药等，整个产业链约100亿元。,全国每年用药者 2.8亿/人次 不良反应：19882003.4.13， 5000余例（漏诊、漏报未计在内）， 不良反应发生率约1/5万。 严重不良反应222例，约1/1000万。 死亡34例,2005年14例 2006年16月16例,目的：以控制过敏性休克，减少急性死亡为首要目标。, 紧急研究的目标与关键,主要致敏原 次要致敏原 可能致敏原,流调死亡及严重不良反应的回顾性分析 研究皮试，斑贴，免疫相关试验,原有试验的改进 新试验的建立 整体试验 细胞分子水平试验,消除或减少的有效措施 各致敏原的限量标准 各致敏原的检测方法,快速，灵敏试验方法。 提高阳性率，特异性。,预防过敏反应 防止急性死亡,攻三关,致敏原,致敏试验,临床研究,关键：,第一关：提高药品质量，控制致敏原（药学工作）, 确定致敏原：主要、次要、可能致敏原的研究。, 有效成分及其降解产物 蛋白质 鞣质、草酸盐 树脂 钾离子、重金属、农药残留 砷盐 不溶性微粒 西药.外源性污染 其他,可能致敏原的研究,原料、辅料的质量要求（品种、产地、鲜品 储存条件、质量标准等）生产工艺的改进（提高纯度、消除或减少致敏原等有害物质，提高稳定性）质量标准的提高（指纹图谱、各种致敏原及有毒害物质的限量标准）致敏原、有毒有害物质及杂质的消除或降低的有效措施。, 消除致敏原及有毒有害物质。,各类致敏原的限量标准 各类有毒、有害物质的限量标准 各类致敏原及有毒、有害物质检测方法的标准化,纳入法定质量标准。, 制定限量标准与检测方法, 原有致敏试验的改进。 快速、灵敏新试验方法的建立,体内试验 体外试验,抗原、半抗原研究 抗体反应研究,第二关：改进药物致敏试验、提高灵敏度 （药理毒理学工作）,免疫细胞、分子标记等试验研究 例如：免疫球蛋白A、G、M、补 体C3 、血管紧张素1转换酶、超 敏C反应蛋白、同型半胱氨酸等,第三关：临床安全用药，预防急性死亡 （临床研究）, 流行病学分析：,（1）严重不良反应、死亡病例的回顾性分析 (2）适用对象的确定： 适应症、不适应症、禁忌症、特殊对象的限制 （过敏体质、心肝肾功能低下、孕妇等）,（3）合理用药的研究：最佳治疗方案、合理剂量、浓度、 给药途径与速度，配伍禁忌、 中西药混用的限制等 （4）修改说明书,（1）皮试：灵敏度及预防效果的评估 （2）皮肤斑贴试验：灵敏度及预防效果的评估, 预防严重过敏反应的临床研究,建 议,1 中药安全性的系统研究应纳入国家重大研究项目，作为 紧急项目，重点予以支持，组成高水平、高效率的攻关 队伍，在主管部门领导下，组成产、学、研三结合的研 究组，有计划、有步骤的进行工作。 2 优先研究：中药注射剂， 已有大量严重不良反 应、死亡报告的药材及制剂，已知有毒药材及其制 剂，1985年前批准生产，地标升部标的老品种。,3 基本要求：