《胰岛素治疗》PPT课件.ppt

胰岛素治疗,一、胰岛素的基础知识,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 胰岛素类似物,动物胰岛素的副作用,免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留）,超短效 速效胰岛素类似物：诺和锐，优泌乐，艾倍得 短效胰岛素 可溶性胰岛素:诺和灵R，甘舒霖R，优泌林R 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液，诺和灵N，甘舒霖N，优泌林N 长效胰岛素 甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（诺和平）,胰岛素按作用时间分类,速效胰岛素类似物的优点,可获得较低的餐后1小时和2小时血糖，更好的 降低HbA1c的效果 低血糖发生较少 更灵活的生活方式 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制 更有效,胰岛素分泌与血糖的关系,基础胰岛素,30,7,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,a.m.,p.m.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,时间,胰岛素 (U/mL),血糖 (mmol/L),时间,胰岛素分泌和代谢,基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖1.7mmol/L ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;,二、胰岛素治疗的适应症,中国指南：HbA1c控制目标的分层管理,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版征求意见稿）,HbA1c 7.0% 大多数非妊娠成年T2DM患者 HbA1c 6.5% 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下 HbA1c8.0% 严重低血糖史、预期寿命短、显著并发症、严重合并症、病程长、接受有效降糖药物仍难达到常规治疗目标,中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 新发2型糖尿病 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病,2013年版中国2型糖尿病防治指南起始胰岛素治疗,在生活方式和OAD联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始OAD和胰岛素联合治疗。 OAD 充分治疗后HbA1c 仍7.0%,可选择基础胰岛素或预混胰岛素起始,糖尿病（包括新诊断的2型糖尿病）患者在病程中出现无明显诱因体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物,胰岛素治疗的适应证,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗,三、胰岛素治疗的方法,治疗目的,缓解高血糖引起的症状 防治严重代谢紊乱 预防大血管和微血管并发症 改善生活质量，延长寿命,胰岛素替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量（50iu）时改成替代治疗 先停用口服药改为INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，-糖苷酶抑制剂，DPP-4抑制剂,替代治疗方案（1）,一次注射/日 晚10点后使用中效或长效胰岛素(甘精胰岛素） 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在达标水平(个体化) 继续使用口服降糖药物,替代治疗方案（2）,两次注射/日 两次预混胰岛素注射 优点：简单 注意点1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低 血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服 药，如-糖苷酶抑制剂或二甲双胍， 3）晚餐前NPH用量过大可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（3）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH或长效胰岛素 接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖（NPH) NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好(NPH),替代治疗方案（4）,四次注射 R R R NPH/长效胰岛素 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗,替代治疗方案（5）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,替代治疗方案（6）,胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者，新发2型糖尿病患者或围手术期 糖尿病患者血糖管理 费用昂贵,胰岛素泵,持续性皮下胰岛素输注(CSII) 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量 和餐前追加剂量 人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄 糖感受器随时监测血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注 入胰岛素,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合 基础胰岛素设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。 NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,胰岛素替代治疗的注意点（2）,替代治疗要求： 餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及 体重增加,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人 （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的 时,可考虑强化治疗） 妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗的禁忌证,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 受体阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后 考虑重新恢复口服药治疗指征,空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L， 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除,胰岛素给药方法,皮下注射 肌肉注射 静脉输注 胰岛素泵输注 其他研究中的给药方式 （粘膜吸收、肺吸入、口服等）,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢 *注意经常更换注射部位,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应 水肿（4-6周） 眼屈光不正 2型肥胖病人体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大 过敏 胰岛素耐药,胰岛素治疗致低血糖的原因,1型糖尿病 病程长 缺乏拮抗调节反应 强化治疗,2型糖尿病 肾功能异常 高龄 /丧失自理能力 未按时就餐, 药物和过量 运动 近期体重下降 酗酒(抑制拮抗激素反应) 肝肾功能异常 药物作用 (受体阻滞剂, ACEI),胰岛素注射笔的优点,简单, 安全和有效 对于某些类型的患者特别方便: - 繁忙及不规律的生活方式 - 手抖