脑卒中后精神障碍.ppt

卒中后精神障碍,安徽医科大学第二附属医院神经内科,概述,卒中的急性期、恢复期及后遗症期均可产生多种精神症状，直接影响患者的功能康复和生活质量。,脑卒中急性期易并发精神障碍，以抑郁最常见，但也有患者表现为幻觉、妄想、异常兴奋，影响生活，且不利于疾病恢复。因此，需要选择一种安全、有效的药物来控制脑卒中后阳性精神症状。,壹,贰,叁,肆,伍,脑器质性精神障碍,脑血管病所致精神障碍,颅脑外伤所致精神障碍,脑肿瘤所致精神障碍,癫痫性精神障碍,散发性脑炎所致精神障碍,分类,概念,脑血管疾病伴发的精神障碍主要指由脑动脉硬化、血栓、脉管炎、淀粉样血管病、颅内出血等所引起的精神障碍。严重病例或未经治疗，最终结局常为痴呆。,流行病学,1982年全国12个地区精神疾病流行病统计调查结果显示：脑血管病伴精神障碍的总发病率为50%，城市为73%，农村为26%。,美国：10-20%。,危险因素,脑损害范围和严重程度 病变进展速度 脑损害部位 年龄因素 心理-社会因素 卒中伴发症 个体素质倾向,发生机制,1、脑卒中的部位和范围 额叶、海马与智力、情绪、记忆有关； 基底节区、额叶、颞叶、顶叶部位的卒中与痴呆发生有关； 颞叶、额叶卒中会出现人格障碍； 边缘叶与情感障碍有关。,情感调节/控制的神经学基础,Papez Circuit（1937） 情感记忆：海马、乳头体 情绪感受/体验：丘脑前核 更高级的情感行为：扣带回 情绪过程建立在海马，冲动通过胼胝体下的穹窿到下丘脑的乳头体。兴奋从下丘脑传递到丘脑前核，并上行到大脑内边界的扣带回，再回到海马和杏仁核。兴奋在这一环路上经扣带回扩散到大脑皮层，冲动在这里附加于意识上，产生情绪体验。,发生机制,幻觉妄想状态、痴呆状态、狂躁状态以皮层病变发病率高，其余精神症状以皮层下病变发病率高。 急性期出现抑郁症状者以左侧大脑半球病变为主，躁狂症状者则多以右侧大脑半球病变为主，而双侧半球病变常出现不同程度的痴呆。,发生机制,2、应急事件：抑郁、躁狂 3、脑卒中后局部脑组织供血不足 4、卒中前的个性因素 5、神经递质改变,发生机制,BPSD的生化基础涉及Ach、DA、5-HT、GLU。研究认为，不同神经递质之间的不平衡，尤其是Ach的异常，与促进痴呆患者BPSD的病理生理学发生有关。 Ach主要功能是维持意识的清醒，在学习记忆中起重要作用。,胆碱能递质缺乏导致临床症状,胆碱能递质缺乏 胆碱能神经元进行性缺失 乙酰胆碱逐步减少 日常生活、行为、认知障碍,卒中后精神障碍的临床类型,卒中后认知功能损害 器质性人格障碍 血管性痴呆 卒中后抑郁 卒中后精神病,临床特点,急性、慢性、亚急性。 神经系统症状体征+精神症状。 精神障碍以情感障碍为主，尤其是焦虑和抑郁，其次为神经衰弱综合征。 各类精神障碍常同时出现，以其中一类症状为主。 精神障碍表现不典型，难以构成典型的功能性精神障碍诊断。,壹,贰,叁,常见 综合征,局灶性脑综合征,急性脑综合征,慢性脑综合征,分类,肆,其他精神病综合征,一、局灶性脑综合征,额叶综合征： 人格改变（行为放纵、待人过于亲切，欣快而有愚蠢的诙谐）。,顶叶综合征： 以神经心理障碍为主，非优势侧病变可引起视觉空间定向困难，优势侧病变可伴有言语障碍，失用，左右定向障碍，不能辨认手指及不能绘画等。,一、局灶性脑综合征,颞叶综合征： 智能缺陷与人格改变（情绪不稳及攻击性行为，精神分裂症样精神障碍）。 单侧颞叶病变：学习困难，优势侧可影响言语功能。 双侧颞叶病变：可产生遗忘综合征，可出现幻觉，感知综合障碍，似曾相识感及伴有精神自动症等发作。,一、局灶性脑综合征,枕叶综合征： 复杂的视觉认知功能障碍，还可出现原始性幻觉。,胼胝体： 前部以情感障碍为主，后部则以智能缺损更为突出。,一、局灶性脑综合征,间脑： 可引起嗜睡和睡眠过度，情感控制不良，伴有突然的情感爆发，近事记忆障碍，主动性差，进行性智能衰退，行为幼稚，愚蠢性诙谐，以及运动不能性缄默症等。还可出现贪食及内分泌功能障碍。,一、局灶性脑综合征,额叶综合征： 人格改变（行为放纵、待人过于亲切，欣快而有愚蠢的诙谐）,顶叶综合征： 以神经心理障碍为主，非优势侧病变可引起视觉空间定向困难，优势侧病变可伴有言语障碍，失用，左右定向障碍，不能辨认手指及不能绘画等。,二、急性脑综合征,表现： 意识障碍为主要特征（清晰度下降，瞻妄）。 急性、一过性、广泛性认知功能障碍。,病因：脑部弥漫性、暂时性病变。,病程：起病急、发展快、持续短、可逆。,二、急性脑综合征,特殊的认知、情感和精神运动障碍： 生动的错觉、幻觉，视幻觉为主。 思维不连贯，片段妄想。 注意不集中，记忆力下降。 情绪不稳，易激惹。 精神运动性兴奋，昼轻夜重。,程度不等的意识障碍,三、慢性脑综合征,表现：慢性持续性智能减退。,病因：慢性脑病，急性脑综合征迁延。,病程：起病慢，发展慢，不可逆。,三、慢性脑综合征,痴呆综合征,智能障碍 人格改变 情感异常 行为异常,血管性痴呆,血管性痴呆虽出现记忆力下降、智力下降，但日常生活能力、理解力、判断力以及待人接物的礼仪、习惯等均能在较长时间内保持良好状态，人格也保持的较完整，所以也称为局限性痴呆。,血管性痴呆,一、梗死性痴呆 1、多发性梗死性痴呆 2、大面积梗死性痴呆：直径大于5cm或跨两个以上脑叶。 3、关键部位梗死性痴呆： A、角回：记忆力、定向力障碍，语言欠流利，优势侧病变可有失读。 B、丘脑：突发木僵或昏迷，数小时或数天后清醒，表现淡漠无欲、思维迟钝，缺乏主动性，存在垂直凝视麻痹，korsakoff综合征（回忆丧失、虚构、错构）。 C、基底节、内囊膝部等。,血管性痴呆,二、小血管病变性痴呆 1、多发性腔隙性脑梗死 2、Binswanger病（皮质下动脉硬化性脑病） 3、CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病） 三、出血性痴呆 1、脑出血：高血压脑出血、淀粉样血管病 2、SAH 迟发型血管痉挛、正常颅压脑积水,三、慢性脑综合征,遗忘综合征（科萨可夫综合征）,进行性遗忘（短时和长时记忆损害） 错构、虚构 定向障碍 人格改变,三、慢性脑综合征,人格改变,不讲礼貌 不注意卫生 工作不负责 同情心减退 情绪不稳定 敏感多疑 强迫行为,三、慢性脑综合征,精神病综合征,类精神分裂症 类情感性精神障碍 脑衰弱综合征,临床症状分型,1、情感障碍：焦虑、抑郁状态 2、脑衰弱综合征：头痛、头昏、耳鸣、失眠、易激惹 3、意识障碍综合征 4、幻觉、妄想状态：幻觉、妄想、行为异常、情感不协调 5、狂躁状态：行为、语言增多，情感高涨、坐卧不安、暴躁易怒 6、痴呆状态：血管性痴呆,诊断原则,详细收集病史 全面的精神检查（意识、智能状态） 躯体检查 常规实验室检查 特殊检查 进行鉴别诊断,中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）,症状标准： 1、脑部疾病 2、各种综合征之一 严重标准：日常生活和社会功能明显受损 病程标准：精神障碍发生、发展与脑血管疾病相关 排除标准：排除其他原因所致意识障碍、智能损害、情感性精神障碍,治疗,卒中后精神障碍严重影响病人的康复和预后，近年来，其治疗开始引起国内外重视。 由于抗精神病药物除治疗精神障碍外，还有镇静、调节中枢神经、改善脑部供血的作用，因此在治疗原发病的基础上辅以适当抗精神病药，改善患者心理状态的同时，还能促进脑血管疾病的康复。,治疗,药物治疗： 抗精神病药物应从小剂量开始，逐渐加量，症状改善即可停用，不可服药时间过长。 非药物治疗： 心理治疗、康复治疗。,药物治疗,针对”靶症状“，不可做预防 多单独使用 缓慢递增，小剂量开始（成人常用量的1/3-1/4）、调幅宜小、调整间隔时间宜长（成人2倍） 副作用轻 方便实用 幻觉妄想等阳性症状的治疗效果好 阴性症状效果差，可能与VD的阴性症状与脑器质性损害的病理基础有关,具体措施,根据脑卒中不同发病时期不同症状表现，采用药物治疗、心理治疗相结合的方式。 幻觉妄想：小剂量奋乃静、利培酮、奥氮平 兴奋躁动：小剂量氟哌啶醇、氯硝安定 抑郁状态：氟西汀等,常用抗精神病药物调整方案,常用抗抑郁药物调整方案,抗精神病药物,传统抗精神病药物 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利 非传统抗精神病药物 氯氮平、利培酮、喹硫平、奥 氮平 副作用：心脏毒性 检查EKG，尤其存在心血管疾病患者 所有非传统药物都会引起体位性低血压,治疗策略,推荐第二代（非典型）抗精神病药物 一线：奥氮平、利培酮、喹硫平 二线：氯氮平 根据我国目前实际用药调查，氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利仍可作为首选药物。,根据症状选用药物,预后,取决于脑部疾病的： 性质 部位 范围 严重程度 病程 治疗,药物作用机制,奥氮平、喹硫平、氯氮平：多受体阻断作用（5-HT、多巴胺D、-肾上腺素、组胺H等） 利培酮：选择性单胺能拮抗剂（5羟色胺能的5-HT2受体和多巴胺的D2受体 ）,抗精神病药受体阻滞作用与临床效应,美国食品药品管理法（FDA） 警告,老年痴呆患者超适应症使用抗精神病药物有增加死亡的风险。 抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症，而未批准用于治疗痴呆症，包括健忘、记忆力下降、无法辨识同类物体、声音或人。,联合声明 美国糖尿病协会、美国精神病学协会、美国 临床内分泌学家协会、北美肥胖症研究协会,奥氮平、氯氮平代谢 齐拉西酮心律失常 阿立哌唑过度活跃