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卫生服务质量管理 Health service quality management,卫生事业管理教研室 王 颖 ,2,教学要求,掌握:质量/卫生服务质量内涵/全面质量管理概念、原则、特点和实施步骤 熟悉:卫生服务质量管理常见模式/质量审核与缺陷分析模式/质量标准制定步骤 了解:质量管理发展过程/风险管理观点/风险预警体系建立,3,质量（quality）,Juran(美质量管理学家):一种合用性(fitness for use),产品或服务对消费者需求和需要满足程度 国际标准化组织(ISO):产品或服务所固有的一组满足明确和隐含需要的能力的特征总和 多那比第安(Avedis Donabedian,美医疗质量管理之父):提供尽可能高质量服务和尽可能低费用提供服务,4,质量和消费者满意度的影响因素,消费者 满意度,价格因素 定价 打折 抽奖,消费者因素 需求 观念 经历,产品服务属性 性能 寿命 款式,情景因素 天气 场所 收入,5,质量的分类: 可观察性/评价难易,搜寻质量（search quality）：消费者在购买之前就可衡量产品或服务属性，如款式/质地/颜色 体验质量（experience quality）：消费过程中才能感受到，如口味/耐用性 信誉质量（credence quality）：消费之后也无法直接衡量，只能通过品牌和信誉度来推测,如诊疗服务,所有商品或服务均同时具有三种属性，不同在于构成差异,6,医疗服务,工程设计,汽车修理,鞋帽衣物,珠宝首饰,橱柜沙发,房屋建筑,机动车辆,餐饮服务,度假休闲,美容美发,儿童保育,电器修理,搜寻质量,体验质量,信誉质量,0,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,质量构成（）,不同产品/服务的质量构成,7,卫生服务质量,医院、CDC等卫生服务提供者提供的服务与服务利用者的需要或需求的符合程度 如何考察“符合程度”？,8,如何衡量“符合程度”？,WHO质量工作小组 技术质量：服务过程的有效与舒适性 经济效益：资源的利用效率 危险管理：发现和避免与卫生服务相关的损害、伤害和疾病 病人满意,9,麦克斯韦（Maxwell） 可得性：消费者容易得到相应的服务 中肯性：吻合个体和/或整个社区的需要 有效性：切实能够解除痛苦、增进健康 公平性：一视同仁 可接受性：符合服务对象文化观念及相应政策发挥 经济性：成本效果最好,如何衡量符合程度？,10,英国医疗保健服务质量:7方面,疾病的预防和控制过程 维持和促进病人家庭、工作和社会功能所起作用 解除病人心理与生理症状及避免医源性疾病与损伤 预防早死 减少疾病给病人及其家属所造成的经济损失 增加病人的满意度 体察病人的需求、理解病人痛苦 尊重病人的人格、保护病人的隐私,11,Donabedian:结构-过程-结果,结构：与卫生服务相关的硬件构成 间接指标，可能性 过程：卫生服务提供的过程与步骤 与结果和病人满意度紧密相关，标准化程序是趋势 结果：卫生服务对患者健康状况的改善 最重要的指标，生理/心理/社会的完好状态,12,可以看出：,不同学者持有不同的看法 不同利益相关者也有不同要求 可谓千差万别。,完整卫生服务质量离不开产品或服务的质量内涵： 卫生服务/卫生服务利用者/卫生服务情景/价格,质量管理,14,质量管理发展史,15,现代质量管理简介,诞生背景 高质量的要求：使用-耐用/美观/可靠/安全/可信/经济 广泛应用系统分析理念：企业甚至社会的子系统 重视人的因素：职工参与式管理 消费者因素：保护消费者权益运动蓬勃开展 市场竞争加剧：重视产品责任和质量保证 全面质量管理：系统观念人（1961年菲根堡姆） 日本：全公司质量控制或一贯质量管理 加拿大：四级质量大纲标准 英国：三级质量保证体系标准 ISO9000质量管理和质量保证系列标准,16,ISO9000质量管理体系,1979年：ISO成立质量管理和质量保证技术委员会（TC176） 1986年：ISO8402质量-术语标准 1987年： ISO9000系列标准 ISO9000质量管理和质量保证标准-选择和使用指南 ISO9001质量体系-设计开发/生产/安装/服务的质量保证模式 ISO9002质量体系-生产和安装的质量保证模式 ISO9003质量体系-最终检验和试验的质量保证模式 ISO9004质量管理和质量体系要素-指南,17,2000版ISO9000族标准,ISO/TC176质量管理和质量保证技术委员会于1990年修订 提出90年代国际质量标准的实施策略(2000年展望) 目标:“要让全世界都接受和使用ISO9000族标准；为了提高组织的运作能力，提供有效的方法；增进国际贸易、促进全球的繁荣和发展；使任何机构和个人可以有信心从世界各地得到任何期望的产品以及将自己的产品顺利销售到世界各地。” 第一阶段:“有限修改”1994版的ISO9000标准 第二阶段：总统结构和技术内容作较大全新修改2000版ISO9000族标准,18,2000版ISO9000族标准,主要包括： ISO9000质量管理体系 基础和术语 ISO9001质量管理体系 要求 ISO9004质量管理体系 业绩改进指南 ISO19011质量和（或）环境管理体系审核指南 150多个国家采用 工业/服务业/经济/政府的管理领域,包括卫生机构,19,全面质量管理 Total Quality Management,（TQM）,1961年美国通用电器公司质量管理部部长A.V.Feigenbaum:为了能够在最经济的水平上，把企业内各部门研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效体系 ISO:一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达成长期成功的管理途径,20,全面质量管理的要点,全员参与：所有部门所有层次的人员 最高领导者强有力和持续的领导和支持 为组织内部所有成员提供充分的教育和培训 将质量与全部管理目标的实现紧密挂钩 重视社会受益：尽可能满足社会要求,21,全面质量管理八大原则,顾客至上 满足顾客期望, 理解当前和未来需求,努力满足甚超越顾客期望 领导重视 质量管理最为重要的方面 领导者确立组织统一的宗旨和方向 创造并保持使员工能充分参与实现组织目标的内部环境 全员参与：各级人员都是组织之本 系统思维 将关联过程作为系统加以识别、理解和管理 从宏观/微观/技术/管理/设备/心理/方法/环境等方面提升,22,全面质量管理八大原则,预防为主 事先预防，管理结果为主变为管理质量制约因素为主 强化控制 全程监控基础上采取技术或管理的措施控制关键因素 持续改进 把追求更高产品与服务质量视为组织的一个永恒目标 制定有效的政策与制度，实施持续不懈的质量改进 以事实为依据 决策以数据和信息为基础进行质量管理,23,全面质量管理特点,全方位管理 产品、工作和服务；性能、可靠、安全、经济、时效和适应性；事物、人员 全过程：产品形成及以后，乃至使用过程 市场调研/产品设计/生产/销售/使用 全员参加 多种方法实施,全面质量管理的实施策略框架-“PDCA循环”,计划 （P）,实施 （D）,处理 （A）,检查 （C）,质量标准 质量政策 质量手册 质量培训 过程重构 质量检验 质量审核 质量认证 质量改进,制定科学合理的质量保证和提升计划。 找出存在的质量问题 分析影响因素 找出主要影响因素并着手解决 针对主要因素制订计划和活动措施,按照所制订的计划和措施去实施,对照计划检查全面质量管理的执行情况和效果并及时发现和总结计划实施过程中的经验和问题,根据检查的结果采取措施、巩固成绩、吸取教训、提升质量并将尚未解决的遗留问题转交下一轮PDCA循环,客户满意,25,成功实施和运行TQM的关键,面向顾客： 强调恰如其分地考虑顾客的愿望 强调由顾客而非由管理者提出要求 面向员工： 强调日常运作与管理结构要适合员工要求 强调员工具备必要质量保障素质：技术和心理 面向过程： 强调顺畅而交叉地重构管理与日常运作流程 确保无组织障碍和约束的优化使用方法与工具,全面质量管理离不开管理职能的相互配合,卫生服务质量管理,28,卫生服务质量管理模式,服务过程导向的管理模式 客户需求导向的管理模式 供求互动导向的管理模式 整体质量管理模式,影响因素众多,不同管理者会有不同的认识,29,质量管理模式,消费者 满意度,产品服务因素 性能 寿命 款式,消费者因素 需求 观念 经历,价格因素 定价 打折 抽奖,情境因素 天气 场所 收入,服务过程导向,客户需求导向,供求 互动 导向,整体质量管理模式,30,服务过程导向的管理模式,观点：优质卫生服务集中体现为安全有效诊疗过程 设计科学合理的卫生服务程序 选择适宜的资源和技术 以最低成本提供最安全有效卫生服务 大多数机构采用 面临困难和挑战：其他影响因素的存在,关键,31,卫生服务过程导向的管理策略和措施,诊疗规章制度 查房与例会、会诊、药剂师审核处方制度等 诊疗规程与指南 将经研究证明有效的疾病诊断步骤和处理方案规范化 要求医务人员对照执行,如药物目录/防治指南/诊疗规程 医学审计 定期组织同行专家对特定的诊疗活动进行评价分析 发现不合理步骤和过程，反馈给当事医生予以纠正 计算机化医嘱系统（CPOE） 多环节辅助诊疗，如配伍禁忌,32,客户需求导向的管理模式,观点：顾客对服务质量的主观看法，消费者是否会再购买服务，是否与服务人员合作，是否会有他人介绍服务都是由消费者的主观评估确定 概念：以客户为中心来提供卫生服务 应用最广泛：消费者满意程度模式-期望与实际比较模式 缺点：客户需求仅为影响质量的因素之一 片面强调消费者的满意,毋兼顾员工/机构/社会,33,顾客感觉中的服务质量影响因素,34,客户需求导向的管理模式提示,控制和影响顾客的感觉非常重要 服务过程和服务结果 消费者的看法 服务过程中影响服务人员和消费者交往的心理、社会和环境因素,35,供求互动导向的管理模式,观点：卫生服务本身是服务人员和消费者相互交往的过程，管理者必须理解面对面的互动过程的性质，才能提高质量 面对面服务质量组成： 协调-医患关系良好：前提条件 完成任务-病人和医务人员各种任务 满意：双方均据期望评估服务的互动过程并感到满意,36,供求互动的影响因素,服务内容：消费者和服务者需完成任务和满足心理需要（出发点和终结点） 服务程序：事先设定的与服务有关活动步骤（所有活动步骤都同等重要） 消费者和服务者的特点：同时考虑双方感觉、反应和交往质量（同等重要） 服务人员容易改变，消费者则难以控制，可通过他们文化程度与经历及对服务熟悉程度、期望等因素来加以预测 卫生机构特点/提供服务环境/服务时间/当地社会环境,37,三种模式的比较,38,整体质量管理模式,观点：把与卫生服务质量相关的全部因素视为一个有机的整体或系统，该系统最高目标是优质的服务 系统工程：虽然在特定的资源条件下人们只能控制和改变质量系统中的部分关键要素，但是要素的选择和调整策略的制定都必须基于完成系统的考虑,39,整体卫生服务质量标准,满足顾客期望 具体，便于理解和执行 员工接受 强调重点 及时修改 切合实际而又有挑战性,40,卫生服务质量的特性,41,站在全局角度制定全面质量管理措施,根据顾客需要确定质量标准 改善医患关系 改善服务环境 加强信息交流 加强内部和过程管理 帮助服务人员扮演好角色,实施质量管理，首要的是建立质量标准,43,卫生服务质量标准的制定,要管理卫生服务质量，首先要有一个完整而合理的质量标准体系 质量管理工作努力的方向 考察和评价质量管理工作绩效的依据,44,制定标准面临的挑战,个体化的卫生服务难以标准化 卫生服务质量目标是满足或超过患者预期 取决于患者财力/求医偏好/心理预期/卫生服务可及性 受自身教育水平和卫生知识/传统习惯和过去经验/他人经验和媒体宣传/所患疾病的类型等制约 多样化的卫生服务步骤和途径难以标准化 以患者为中心的思想观念和标准还很缺乏(见病不见人，缺乏人文关怀) 基础设施和设备条件难以满足(贫困农村基层) 双方的沟通渠道不畅,制定步骤,确定服务供求双方互动的流程,将顾客期望融入卫生服务过程中,选择标准化服务行为,确定卫生服务标准,确定标准化服务行为的质量水平,用评价指标监测服务标准行为,将监测结果反馈给医务人员,定期修改标准水平与评价方法,确定指标需要,硬指标,软指标,观测反馈机制,硬指标,软指标,数据统计,服务调查,47,选择标准化服务行为需注意：,所选标准对患者来说是至关重要 存在改进余地或需努力才能达到 是医务人员通过努力能够做到的 所选标准已得到医务人员的认同 所选标准具有挑战性又切实可行,48,确定软硬指标,软指标：通过客户调查观测的指标 可靠性:诊断明确,治疗针对性强,就诊便捷,服务及时,病情不被耽误 应答性:医务人员接诊迅速,有高度责任心,积极主动应答家长要求 有形性:接受诊治后体温等恢复的程度与速度 硬指标：可以计数或计时的指标 可信性:家长对医务人员的诊治过程信心大小和信任程度 共鸣性:医务人员倾听家长要求及家长积极配合医务人员诊疗操作,49,确定标准化服务行为的质量水平,简单的期望与现实关系研究 对假想服务的满意度调查 竞争性标准法 以最强劲的竞争对手所达到的服务标准为自己的服务标准,50,卫生服务绩效指数 Service performance indices,针对一组关键的卫生服务行为标准化的综合性评价数值 一种简单而有效的用于指导、激励和监督医务人员实施既定的卫生服务标准化行为的工具,51,卫生服务绩效指数建立步骤,以顾客需求为导向筛选并界定出卫生服务机构期望达到的关键标准化服务行为 针对所界定的标准化服务行为研制定量观测工具,52,卫生服务质量审核,确定质量活动及其有关的结果是否符合计划安排，以及这些安排是否有效贯彻并适合于达到目标的有系统的、独立的审核 目的：评价是否需采取改进或纠正措施,53,质量审核的类型,服务质量审核：对最终服务质量、经济和社会效益进行审核与评价。查明服务质量特性是否符合规定或是否满足潜在要求 程序质量审核：对质量标准/质量计划/管理标准等进行审核.重点检验服务过程中某些关键环节能否得到切实保证 质量体系审核：对服务体系各环节和要素全面审核,涉及质量管理标准/质量计划/规章制度/组织结构/人员素质/运行状况等,三种类型紧密联系： 服务质量是程序质量的必然结果 程序质量又是质量体系运行体现,54,质量审核的类型,内部质量审核：机构对其自身质量评价和审核 针对性强，纠正错误及时 习惯势力和人事关系对其影响大 外部质量审核：顾客和上级管理机构的审核 顾客审核结果会影响服务量，被审核者配合不好 上级审核带有行政管理色彩,55,质量审核的要求,审核工作必须有法可依 审核人员应符合专业要求 审核人员的独立性要保证 审核要公正地按计划进行：预先安排,不突然袭击 协调气氛中进行：审核者和被审核者目标一致,56,卫生服务质量缺陷分析模式,口头宣传,个人需要,以前经历,预期服务,感觉的服务,实际服务,管理者根据自己对顾客期望的了解，确定卫生服务质量标准,管理者对顾客期望了解,市场沟