腹腔镜肠粘连松解术医学医药.ppt

腹腔镜肠粘连松解术,北京世纪坛医院普外科,肠粘连: 肠管与肠管 肠管与腹膜 肠管与腹腔内脏器,病因,(1) 损伤 (a）手术 空气污染 浆膜层受损 术后渗血渗液 冲洗不净 遗留异物,病因,（b）腹部创伤 充血水肿 血性渗出物,病因,(2)炎症 细菌 结核,病因,( 3)其它： （a）肿瘤浸润性增长 （b）子宫内膜异位症 （c）放射性肠炎 （d）缺血性肠病 (e) 化学药物(通过输卵管外流) （f）先天,临床表现,（1）多发生于手术之后 （2）严重程度与个人对腹膜或肠管浆膜的损伤反应的敏感性有关 （3）临床症状可因粘连程度和粘连部位而有所不同 轻者：腹痛腹胀 重者 肠梗阻,诊断模式,（1）腹痛和肠梗阻反复发作是肠粘连的主要判定依据 牵扯扭曲成角不同程度的狭窄内容物运动阻力加大机械性肠梗阻,诊断模式,（2）内脏运动受限影像间接反映 影像实时观察腹内脏器与腹壁或腹内脏器相互间的移动度，就可以间接反映腹内粘连的存在。 超声检查，核磁共振。,诊断模式,（3）气腹CT影像直接检查 气腹使腹壁向前膨起，将内脏器压向后腹壁，与切口的粘连拉伸展开。 可以直观显示肠粘连的存在影像。 内脏型的粘连不适用。,诊断模式,（4）腹腔镜检视 不明原因慢性腹痛的最后诊断方式。 直观可靠，等同或优于开腹探查，可视作诊断的金标准。,基础知识,（1）小肠的组成 包括十二指肠，十二指肠空肠曲，空肠，回肠。全长约6.5米。 事实上由于活动肠袢位于腹腔内，粘连带引起的梗阻多位于空回肠。,基础知识,（2）形态学解剖 空肠构成上五分之二，回肠构成下五分之三，两者之间无明显界限。 系膜根部固定于后腹壁，自左上向右下走行，15到16组肠袢可绕其自由活动。,基础知识,基础知识,（3）局部解剖 小肠直径由起始3厘米到终点2厘米。 小肠的血供由肠系膜上动脉的12到15条空回肠动脉提供，有四级主要分支，互相之间有吻合弓。 静脉与动脉伴行。 淋巴与血管伴行。,基础知识,（4）解剖病理学 粗的粘连带-小肠绞窄、肠扭转。 多发的粘连-广泛粘连、弯曲成角-不完全肠梗阻。 特殊的粘连粘连带-内疝、绞窄。,治疗,单纯性、不完全性梗阻，广泛性粘连者-非手术治疗。 不见好转、病情加重、或疑为较窄性肠梗阻-手术。 反复频繁发作-手术。,腹腔镜手术的适应证,急性肠梗阻保守治疗2448小时不缓解。 既往有腹腔和盆腔手术史。 轻中度的腹胀。,腹腔镜手术的禁忌证,（1）不可逆的休克状态 （2）重度的腹胀（减少操作空间） （3）小肠坏死或穿孔 （4）有限的腹腔镜手术经验,术前准备,（1）改善全身情况。 （2）输血，备血。 （3）放置胃肠减压管。 （4）抗生素。,手术室设置,（1）原则：病人、设备和手术者的位 置取决于探查部位和既往手术疤痕。 （2）病人：平卧。 （3）手术者：术者要站在所要解剖区域的对侧，助手在术者左侧。 理想的状态，几个监视器。,基本原则：,自回盲瓣松解小肠； 避免过多操作扩张和糟脆的小肠 Trocar放置根据三角原则 用剪刀松解 双极电凝粗的含血管的粘连带 如粘连多发广泛中转开腹 最好的指征是粘连带或肠袢与疤痕组织的粘连 套管的放置，没有把握时需要开放腹膜放置,腹腔探查,发现正常肠袢与扩张肠袢的界限 粗的单独的粘连带，多含血管由纤维和网膜组成，压迫小肠于明确位置。,腹腔探查,肠袢与疤痕的粘连，是潜在的梗阻部位，甚至需要局部的小肠切除。 多发的粘连，正常与扩张肠袢之间的过渡区很不清楚，常需要广泛的粘连松解。 肠管坏死：混浊的腹腔积液（脓血等）。 绞窄疝：内疝或外疝,显露：,倾斜手术台，纵向或横向，可以提高显露程度，尤其利于盆腔的手术。 展开肠袢，从回盲部开始，向梗阻部位进行。 注意无创伤的牵开和操作。,解剖,器官和前腹壁的粘连或粘连带应首先松解。 粘连带要在双极电凝处理之后以剪刀离断。 如果肠管与腹壁粘连致密，松解是困难的，解剖界面可以是人为的。,灌洗和引流,手术中的积液和渗出需要吸除和冲洗。 未涉及的小肠不需要处理。 腹腔的引流并非必须。,预防粘连,术中减少浆膜损伤 、创面腹膜化、持续冲洗。 应用防粘连药物：生物可吸收医用膜、粘连平、医用透明质酸钠、重组链激酶（r-SK)等。 术后早期活动。,关闭,撤出TROCAR，戳孔的出血要处理。10mm的镜头戳孔