2011年安全工程师《安全生产事故案例分析》2.docx

2011年安全工程师安全生产事故案例分析（1）例35 某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故2002年11月5日6时55分，a县某酒精厂发生蒸汽锅炉爆炸事故，造成4人死亡，2人重伤。2001年9月4日，a县所属b市锅检所在定期检验时发现该锅炉由于擅自修理，且修理质量低劣，存在重大事故隐患，做出了停止使用的通知，并报b市劳动局批准。于9月5日依法对该锅炉进行了查封。2002年4月27日，a县质量技术监督局接到群众举报，该厂擅自启封使用被停止运行的锅炉，立即派员前往该厂检查，发现该厂正在使用存在重大事故隐患而被查封的锅炉。执法人员当场责令该厂立即停炉熄火，并依法予以封存，同时进行了立案处理。2002年io月，该厂正值生产旺季，蒸汽不足，业主和其子共同商议擅自启用该台被责令停止使用的锅炉。10月30日开始检修该台锅炉，并请甲科技开发有限公司派人对该台锅炉进行了化学清洗（末按规定报批）。11月4日16时15分正式点火升压，5日1时交班给3位司炉工（1人无证，2人操作证过期），至6时55分发生爆炸，造成4人死亡，2人重伤，2人轻伤。该台锅炉筒底原修补处的一块1000 mmx 650 mm钢板炸开，飞至左前方10 m外墙根的沙石堆内。从爆炸的1000mm650 mm锅筒底部的焊缝看，所开坡口不当，且未焊透，所补钢板厚度为16 mm，焊缝最薄处为65mm，最厚处为13mm，补板4个角没有形成半径不小于100mm圆角，这块挖补钢板里面又挖补2块300mm200mm的小钢板，且形成2处t形焊缝。锅筒爆炸后，锅炉耐火砖及护板全部炸飞，锅炉本体向上飞起，冲坏锅炉房钢筋混凝土屋顶及一条大梁，跌下后向前移位约1 m，锅炉及锅炉附属设备全部损毁，锅炉房钢筋混凝土框架结构大部断裂，双侧砖墙被强大的冲击波炸毁，直接经济损失42.04万元。事故设备名称：卧式快装锅炉；设备型号：kzg3-10；设计工作压力：10mpa；许可使用压力：0.8mpa；额定出力：3th.该设备于1972年由b市锅炉厂制造1983年10月由乙化工厂移装到a县某酒精厂，并投入使用。2001年9月4日b市锅检所在定期检验时发现厂家擅自对锅筒底部挖补，补板上发生鼓包，鼓包处有过热现象，鼓包长260 mm、宽240mm、突出高度20 mm.补板的材质不明，焊缝的外观质量低劣，并有t形焊缝。厂家还擅自对该炉右水冷壁管8条管和左水冷壁管9条管采用贴补方法修理等，存在重大事故隐患，安全监察部门做出了停止运行的结论。1请分析事故原因。参考答案这是一起由于违法指挥、违法操作、违规修理、违章清洗而造成的最大责任事故（1）该厂业主无视执法部门的行政决定强令工人违章作1业，擅自启用存在重大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起重大事故的直接原因。（2）当班司炉人员无证上岗，违规操作具有系大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起事故的直接原因之一。（3）由于该厂锅炉运行管理很差，致使该锅筒底部多次鼓包，并擅自对其多次进行挖补，挖补质量低劣也是造成这次事故的直接原因。（4）甲科技开发有限公司没有按规定办理报批清洗手续，擅自对该台锅炉进行了化学清洗，误导该厂违法启用该台锅炉，是造成这起事故的间接原因。（5）安全管理制度不完善。2如何预防同类事故的发生？参考答案（1）加强对锅炉修理工作的监管，严禁无资质单位及人员进行锅炉的修理工作。（2）加大对存在事故隐患而擅自使用锅炉行为的处罚和打击力度。（3）需要进行挖补的锅炉，应当合理设计，适当加大修补范围，避免重修挖补，严格控制焊接工艺，保证焊接质量，防止出现t形焊缝。（4）挖补的锅炉必须进行严格质量检验，确认安全合格后才可投入使用。案例36 液氨钢瓶泄漏事故与预防措施某年7月某日12时左右，某区甲交通管理站一辆装运乙液氨气体有限公司液氨钢瓶的运输车辆，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途经某饭店，驾驶员和押运员离车用餐。约20min后，在烈日的暴晒下，1只200 kg钢瓶突然爆裂，泄漏的液氨气体导致现场附近108人中毒，先后送至区中心医院救治。事故发生日，当地平均气温为35，最高温度为38.7。事故发生时，车载10只液氨钢瓶，其中6只为200 kg，4只为50kg.200 kg钢瓶中4只原就是空瓶，2只为刚在丙有限公司卸完液的钢瓶，爆裂钢瓶是刚卸完液氨的1只钢瓶。事后经称重发现，有1只200 kg瓶内尚有残余液氨31 kg；4只50 kg液氨钢瓶为满瓶。驾驶员和押运员持有相关证件。钢瓶运输过程没有遮阳措施。气瓶充装时间为事发前8日，充装单位没有相关瓶号的记录。用户单位采购资料中没有相关瓶号记录，也没有现场卸液氮操作的相关记录，无法真实反映卸液氨瓶号、卸液氨前后压力变化、储槽液位记录等。满液气瓶于事发日9时30分左右到达用户作业现场，卸氨后约11时15分离开。卸第一瓶液氨用了20 min；卸第二瓶时由于下方的液相接口连接出现问题，便将卸液导管接在了上方的气相接口上，连接导管用时10多分钟，然后用了近1 h卸液，期间操作人员曾对液氨管路系统的阀门进行操作，以瓶体结霜为确认液氨是否卸完的依据。用户无卸液计量设施，储槽液位计模糊不清，难以正确确定液位，且没有配置防止倒灌的装置，在系统压缩机工作的情况下，存在操作失误导致系统内液氨倒灌至钢瓶的条件。在对钢瓶表面除漆后，未见气瓶制造单位钢印。发现4处检验钢印，最早的检验钢印是1990年8月，其中“03”钢印明显有误。反映该气瓶检验单位管理混乱，也不排除是不具备资质的非法检验单位。破口呈塑性断裂，断口上未见明显的金属缺陷。破口沿简体中部纵向破裂，长约710 mm，宽约50mm，距下焊缝约4lomm.破口中央在纵焊缝的热影响区近熔合线处，断口处测得的最小壁厚为3.1 mm.简体周长约1 978 mm，破口最大处简体周长约2 030 mm.事故瓶外表面腐蚀较严重，瓶体表面存在大量点状腐蚀，尤其是近焊缝处。对事故瓶简体进行测厚、金相、磁粉、射线、化学、母材和焊缝机械性能等检验和试验，未发现严重超标缺陷。1请分析事故原因。参考答案排除气瓶设计、制造、材料不合格等因素，造成气瓶爆炸破裂的直接原因有如下3种可能：（1）气瓶内存有过量气体（液氨）。（2）液氨钢瓶超期使用，严重腐蚀。（3）高气温促发事故。液氨钢瓶运输过程没有遮阳措施是发生事故的直接原因。间接原因：（1）充装单位对充装环节疏于管理，没有瓶号及操作等相关记录；（2）用户单位没有严格执行装卸液氨的操作规程；（3）对驾驶员和押运员培训不到位；（4）有关部门对气瓶充装企业的资质及充装人员的培训与监督管理不到位。2为避免同类事故的发生，应采取哪些预防措施？参考答案（1）充装单位对充装环节应当严格管理。（2）用户单位对卸液工作必须高度重视，严格管理。（3）运输单位应当严格按照气瓶安全监察规程规定运输，对运输和作业人员应当进一步加强安全教育。（4）有关部门要严格规范气瓶充装企业的资格许可和安全管理工作。（5）有关部门要加强对气瓶的维护保养和报废处理情况的检查。（6）有关部门要加强气瓶充装人员（含充装前检查人员，下同）的监督管理工作。案例37 某风景区客运索道失控坠落特大事故某年10月3日10时50分左右，a市某风景区发生一起索道钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。此次事故造成14人死亡，22人受伤。该索道于1994年开工兴建，1995年竣工。经检查，该索道没有遵守原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，未将设计图样送国家索道检验中心进行审查，未经验收检验，未按规定取得“客运架空索道安全使用许可证”，违规运营；在设计上多处违反客运架空索道安全规范，存在严重安全隐患。发生事故的当时，索道严重超载，在限乘20人的吊厢里，却挤进了35人。当该索道从下站运行到上站时，由于没有备用制动器，仅有的一套制动器失灵后，索道失控，急速冲向下站，牵引钢丝绳断裂，吊厢坠落在下站站台。当场死亡5人，在抢救过程中又死亡9人，受伤22人，多数为重伤。1请分析事故原因。参考答案（1）违规设计、安装、使用。该索道违反原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，设计图样未经审查，竣工后未经安全管理部门审查和验收检验，在未取得客运架空索道安全使用许可证的情况下，违规运营。（2）设计严重违反安全规范，存在严重安全隐患。客运架空索道安全规范规定：“每台驱动机上应配备工作制动和紧急制动两套制动器，两套制动器都能自动动作和可调节，并且彼此独立。其中1个制动器必须直接作用在驱动轮上，作为紧急制动器。”该索道设计、制造未执行以上标准规定，在驱动卷筒上没有装设紧急制动器，运行中唯一的制动闸失灵，造成索道失控坠落。（3）站长、操作司机和管理人员未经专业技术培训，无证上岗。（4）运行管理混乱，工作人员违规操作。（5）吊厢严重超载运行。2如何预防同类事故的发生？参考答案（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，从源头消除事故隐患，加强客运索道设计审查工作，未经设计审查合格的，一律不得建设。（2）加强行政执法，将客运索道列为重大危险源，实行重点监察；加强检验工作，坚决杜绝无证运营。（3）加大宣传力度和安全教育，使人民群众树立安全意识，不乘坐未经检验合格的客运索道。（4）严禁超载运行，索道站长、操作司机和管理人员必须持证上岗。2011年安全工程师安全生产事故案例分析（2）一）方针与原则应急救援体系首先应有一个明确的方针和原则来作为指导应急救援工作的纲领。方针与原则反映了应急救援工作的优先方向、政策、范围和总体目标，如保护人员安全优先，防止和控制事故蔓延优先，保护环境优先。此外，方针与原则还应体现事故损失控制、预防为主、常备不懈、统一指挥、高效协调以及持续改进的思想。（二）应急策划应急预案是有针对性的，具有明确的对象，其对象可能是某一类或多类可能的重大事故类型。应急预案的制定必须基于对所针对的潜在事故类型有一个全面系统的认识和评价，识别出重要的潜在事故类型、性质、区域、分布及事故后果，同时，根据危险分析的结果，分析应急救援的应急力量和可用资源情况，并提出建设性意见。在进行应急策划时，应当列出国家、地方相关的法律法规，以作为预案的制定、应急工作的依据和授权。应急策划包括危险分析、资源分析以及法律法规要求3个二级要素。1危险分析危险分析的最终目的是要明确应急的对象（可能存在的重大事故）、事故的性质及其影响范围、后果严重程度等，为应急准备、应急响应和减灾措施提供决策和指导依据。危险分析包括危险识别、脆弱性分析和风险分析。危险分析应依据国家和地方有关的法律法规要求，根据具体情况进行。危险分析的结果应能提供：（1）地理、人文（包括人口分布）、地质、气象等信息。（2）功能布局（包括重要保护目标）及交通情况。（3）重大危险源分布情况及主要危险物质种类、数量及理化、消防等特性。（4）可能的重大事故种类及对周边的后果分析。（5）特定的时段（如人群高峰时间、度假季节、大型活动等）。（6）可能影响应急救援的不利因素。2资源分析针对危险分析所确定的主要危险，明确应急救援所需的资源，列出可用的应急力量和资源，包括：各类应急力量的组成及分布情况；各种重要应急设备、物资的准备情况；上级救援机构或周边可用的应急资源。通过资源分析，可为应急资源的规划与配备、与相邻地区签订互助协议和预案编制提供指导。3法律法规要求有关应急救援的法律法规是开展应急救援工作的重要前提保障。应急策划时，应列出国家、省、地方涉及应急各部门职责要求以及应急预案、应急准备和应急救援的法律法规文件，以作为预案编制和应急救援的依据和授权。（三）应急准备应急预案能否在应急救援中成功地发挥作用，不仅仅取决于应急预案自身的完善程度，还取决于应急准备的充分与否。应急准备应当依据应急策划的结果开展，包括各应急组织及其职责权限的明确、应急资源的准备、公众教育、应急人员培训、预案演练和互助协议的签署等。1机构与职责2应急资源3教育、训练与演习应急训练的基本内容主要包括基础培训与训练、专业训练、战术训练及其他训练等。基础培训与训练的目的是保证应急人员具备良好的体能、战斗意志和作风，明确各自的职责，熟悉城市潜在重大危险的性质、救援的基本程序和要领，熟练掌握个人防护装备和通讯装备的使用等；专业训练关系到应急队伍的实战能力，训练内容主要包括专业常识、堵源技术、抢运和清消及现场急救等技术；战术训练是各项专业技术的综合运用，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和应变能力；其他训练应根据实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合训练等项目的训练，以进一步提高救援队伍的救援水平。预案演习是对应急能力的综合检验。应急演习包括桌面演习和实战模拟演习。组织由应急各方参加的预案训练和演习，使应急人员进入“实战”状态，熟悉各类应急处理和整个应急行动的程序，明确自身的职责，提高协同作战的能力。同时，应对演练的结果进行评估，分析应急预案存在的不足，并予以改进和完善。4互助协议当有关的应急力量与资源相对薄弱时，应事先寻求与邻近区域签订正式的互助协议，并做好相应的安排，以便在应急救援中及时得到外部救援力量和资源的援助。此外，也应与社会专业技术服务机构、物资供应企业等签署相应的互助协议。（四）应急响应应急响应的核心功能和任务包括：接警与通知，指挥与控制，警报和紧急公告，通讯，事态监测与评估，警戒与治安，人群疏散与安置，医疗与卫生，公共关系，应急人员安全，消防和抢险，泄漏物控制。1接警与通知准确了解事故的性质和规模等初始信息，是决定启动应急救援的关键。接警作为应急响应的第一步，必须对接警要求做出明确规定，保证迅速、准确地向报警人员询问事故现场的重要信息。接警人员接受报警后，应按预先确定的通报程序，迅速向有关应急机构、政府及上级部门发出事故通知，以采取相应的行动。2指挥与控制重大事故的应急救援往往涉及多个救援机构，因此，对应急行动的统一指挥和协调是应急救援有效开展的关键。因此应建立分级响应、统一指挥、协调和决策程序，以便对事故进行初始评估，确认紧急状态，迅速有效地进行应急响应决策，建立现场工作区域，确定重点保护区域和应急行动的优先原则，指挥和协调现场各救援队伍开展救援行动，合理高效地调配和使用应急资源。3警报和紧急公告当事故可能影响到周边地区，对周边地区的公众可能造成威胁时，应及时启动警报系统，向公众发出警报，同时通过各种途径向公众发出紧急公告，告知事故性质、对健康的影响、自我保护措施、注意事项等，以保证公众能够及时作出自我防护响应。决定实施疏散时，应通过紧急公告确保公众了解疏散的有关信息，如疏散时间、路线、随身携带物、交通工具及目的地等。该部分应明确在发生重大事故时，如何向受影响的公众发出警报，包括什么时候，谁有权决定启动警报系统，各种警报信号的不同含义，警报系统的协调使用、可使用的警报装置的类型和位置，以及警报装置覆盖的地理区域。如果可能，应指定备用措施。4通讯通讯是应急指挥、协调和与外界联系的重要保障，在现场指挥部、应急中心、各应急救援组织、新闻媒体、医院、上级政府和外部救援机构等之间，必须建立畅通的应急通讯网络。该部分应说明主要通讯系统的来源、使用、维护以及应急组织通讯需要的详细情况等，并充分考虑紧急状态下的通讯能力和保障，并建立备用的通讯系统。5事态监测与评估事态监测与评估在应急救援和应急恢复决策中具有关键的支持作用。在应急救援过程中必须对事故的发展势态及影响及时进行动态的监测，建立对事故现场及场外进行监测和评估的程序。其中包括：由谁来负责监测与评估活动，监测仪器设备及监测方法，实验室化验及检验支持，监测点的设置，监测点的现场工作及报告程序等。可能的监测活动包括：事故影响边界，气象条件，对食物、饮用水卫生以及水体、土壤、农作物等的污染，可能的二次反应有害物，爆炸危险性和受损建筑垮塌危险性，以及污染物质滞留区等。6警戒与治安为保障现场应急救援工作的顺利开展，在事故现场周围建立警戒区域，实施交通管制，维护现场治安秩序是十分必要的。其目的是防止与救援无关的人员进入事故现场，保障救援队伍、物资运输和人群疏散等的交通畅通，并避免发生不必要的伤亡。此外，警戒与治安还应该协助发出警报、现场紧急疏散、人员清点、传达紧急信息、执行指挥机构的通告、协助事故调查等。对危险物质事故，必须列出警戒人员有关个体防护的准备。2011年安全工程师安全生产事故案例分析（11）例31 某煤矿瓦斯爆炸事故调查某日，某煤矿近百人分4个组下井作业：一个组到采煤工作面出煤，两个组掘进切眼，另外一个组去采煤面回风巷回收铁棚子。回收组的几个人8时左右到达工作地点开始进行回收作业，完成任务后往外走时，突然听到巨响，感觉出事了。他们根据冲击波方向判断，是采煤工作面发生了瓦斯爆炸，立即报告调度室。调度室接到报告后立即启动应急预案，通知救护队、医院、矿领导及有关人员。组成抢险救灾领导小组，派救护队进入采煤工作面进行抢救。救护队连续工作20多个小时，先后发现28名遇难人员尸体。抢险救灾领导小组考虑救护队已非常疲劳，且遇难的29人中有28人已找到，因此决定次日上午让救护队员休息半天，下午再继续寻找另一名遇难者。次日中午12时，安排救护队到413工作面寻找另一名遇难者的同时，又安排26人到采煤工作面外采区进风巷清理维修，为寻找另一名遇难人员做准备。当救护队和维修作业人员还未到达作业地点时灾区发生了第二次爆炸，走在前面的21人当场死亡，5人受伤。1事故调查组成员应该符合哪些条件？具体到这起事故，主要聘请哪方面的专家进行技术鉴定？参考答案调查组成员应该符合以下条件：（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；（2）与所发生事故没有直接利害关系。这起事故主要应该聘请瓦斯、通风、机电等方面的专家进行技术鉴定。2这起事故是由两次事故组成的。第一次是在生产作业时发生的事故，第二次是在抢险救灾过程中发生的事故，两次事故的性质不同。是否应该按两次事故进行调查和处理？主要教训是什么？参考答案这是一起特别重大事故，应该按照特别重大事故调查程序暂行规定进行调查和处理，而不能按两起特大事故进行调在处理。主要教训是救援人员的安全没有得到保障，所以，应在矿井救灾计划中拟定保障救援人员安全的措施。3调查组应该由哪些部门参加？参考答案调查组应该由煤矿安全监察机构、监察部门、工会组织、公安、煤炭管理部门组成。【相关知识】1轻伤。损失工作日低于105日的暂时性全部丧失劳动能力伤害。2重伤。永久性丧失劳动能力及损失工作日等于或超过105 日的暂时性全部丧失劳动能力伤害。在30天内转为重伤的（因医疗事故而转为重伤的除外，但必须得到医疗事故鉴定部门的确认），均按重伤事故报告统计。3直接经济损失的统计范围（1）人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费用）。丧葬及抚恤费用。补助及救助费用。歇工费用。（2）善后处理费用处理事故的事务性费用。现场抢救费用。清理现场费用。事故罚款和赔偿费用。（3）财产损失价值固定资产损失价值。流动资产损失价值。4间接经济损失的统计范围（1）停产、减产损失价值。（2）工作损失价值。（3）资源损失价值。（4）处理环境污染的费用。（5）补充新职工的培训费用（见标准的附录部分）。（6）其他损失费用。5伤亡事故经济损失计算方法（1）伤亡事故经济损失计算公式：e=ed+ei式中e经济损失，万元；ed直接经济损失，万元；ei间接经济损失，万元。（2）工作损失价值计算公式：vw= dl m（sd）式中vw工作损失价值，万元；dl一起事故的总损失工作日数，死亡一名职工按6 000个工作日计算，受伤职工视伤害情况按企业职工伤亡事故分类标准的附表确定，日；m企业上年税利（税金加利润），万元；s企业上年平均职工人数，人；d企业上年法定工作日数，日。案例32 某化工股份有限公司事故调查某化工股份有限公司是省属国有企业，各级机构健全。某日16时22分，公司所属4pe装置在停车检修过程中，操作工对v一306（排料回收槽）进行工艺处理。打开v一306放料阀，排放粉料。操作人员见排出的粉料与往常不同，有烟雾状气体出现，便立即关闭了放料阀。因排出物中央带三乙基铝和丙烷等可燃气体，瞬间三乙基铝遇空气后自燃。造成排出物中的可燃气体闪燃，使在距出料口下风侧20m处工作的某建设公司2名检修工甲、乙被烧伤。经医院诊断，甲需要休息3个月，乙需要休息1年，才能正常上班。1请问这起事故应该由谁组织调查，哪些人员参加事故调查参考答案按照企业职工伤亡事故报告和处理规定，这是一起重伤事故，应该由企业负责人或其指定人员组织企业生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加事故调查组进行调查。2根据企业职工伤亡事故分类标准的规定，甲、乙两名受伤者是否都为重伤参考答案甲为轻伤，乙为重伤。案例33 某