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苏北人民医院儿科 刘永春,注意缺陷多动障碍（ADHD） 的评估与诊断,1,什么是ADHD？ ADHD是病吗？,什么是 ADHD?,注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多（11%&6%） Bloom B, Cohen RA, Freeman G. Summary health statistics for U.S. children: National Health Interview Survey, 2010. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10(250). 2011.,注意缺陷多动障碍（ADHD）,ADHD 的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%70%）和成人期（30%50）后仍可表现出相应症状。 是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一， 可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。 危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。, 美国教育部、国家卫生院以及所有重要医疗及精神治疗、心 理学与教育局已将ADHD 视为一种身体功能受损疾病。 - 欧美各国儿科医学会、儿童青少年精神医学会均已针对 ADHD 制定明确的诊断及治疗准则,中国有1,461-1,979万患儿 （基于3%-5%的患病率估算）,6,！,超过荷兰/澳大利亚等中型发达国家的全国人口， 是新加坡全国人口的四倍！ （注意：此数字尚未包括成人ADHD人数）,学龄前 青少年 成人,学龄 大学阶段,行为紊乱,行为紊乱 学习问题 社交困难 自尊问题,学业失败 职业困难 自尊问题 物质滥用 外伤/事故,职业失败 自尊问题 社会关系问题 外伤/事故 物质滥用,Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Handbook, Third edition. 2005.,学习问题 社会交往困难 自尊问题 法律问题，吸烟和外伤,ADHD对人生的不同阶段造成的损害,ADHD的筛查/评估,AAP ADHD小组委员会的组成,美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。 其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。,ADHD诊疗指南提出的工作基础,ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括19801997年以英文发表的文献，研究对象限于612岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。,指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。 质量证据的分级为三等：好、中、差 建议推荐的程度也为三等： 强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识 较强推荐：较好质量的证据、或专家共识 一般推荐：更低质量的证据、或专家共识,临床诊疗指南第一部分： 儿童ADHD的诊断与评价,美国儿科学会 注意缺陷多动障碍小组委员会 American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000:105(5);1158-70,AAP（2011）指南建议 ADHD筛查/评估,Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22.,4-18岁有ADHD症状或体征患者 其症状可来自父母的直接关注或经TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查,ADHD的相关评估/筛查,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,ADHD的诊断评估和对其他/共患疾病的评估/筛查,如何诊断ADHD ？,1 医生、家长、学校的综合评估 2 DSM-V诊断标准 3 其他辅助评估手段：量表、其他辅助检查,诊断标准,DSM(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , DSM)美国精神疾病诊断与统计手册 2013年 目前已经更新至第五版，DSM-V ICD-10 世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册 CCMD-3 中国精神疾病诊断与分类手册,ADHD：DSM-V诊断标准,在过去的6个月中，满足诊断标准 部分症状必须在12岁以前出现 部分症状作致的损害必须存在于1个以上环境中 (例如学校、单位或家庭) 核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍 症状导致显著损害：社交、学业或职业 症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发育障碍，认为可以共病）,American Psychiatric Association. DSM-V; 2013.,在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误 在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力 别人与他说话时，常常似乎不留心听 常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解） 常常难以安排好作业或活动 常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业） 常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、书本或工具） 常常因外界刺激而分散注意力 常常在日常活动中忘记事情,19,下列六项或以上 常常表现:,DSM-IV, 1994,注意缺陷,不注意细节/ 粗心出错 很难保持注意 好像没在听 不能完成任务,组织有困难 回避需要持续注意的任务 丢东西 容易分心 易忘,20,下列六项或以上 常常表现:,DSM-IV, 1994,注意力不集中,多动 常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动 在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位 在不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受） 常常难以安静地游戏或参加业余活动 常常不停地活动，好象“受发动机驱动” 常常讲话过多 冲动： 他人的问话还未完结便急着回答 对需要轮换的事情常常不耐烦等待 常常打断或闯入他人的谈话或游戏,21,下列六项或以上 常常表现:,多动/冲动,冲动 在问题说完之前抢答 很难等待轮到他 打断或插入别人的谈话或活动,多动 坐立不安 不能保持在座位上 不适当地奔跑/攀爬（不安静） 很难安静地玩游戏 “活动不停” 说话过多,22,下列六项或以上 常常表现:,多动/冲动,ADHD分型 DSM-V是按照严重程度划分,ADHD 注意不集中为主型 满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者,24,注意不集中,冲动/多动,ADHD 多动-冲动为主型 满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者,注意不集中,冲动/多动,ADHD 混合型 同时满足注意不集中和冲动/多动标准,中国城市小学生调查中 ADHD患儿的临床分型,25,各种量表（症状、执行功能、功能量表）,症状评估量表：conner 量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表 认知执行功能评估量表：stroop test ，威斯康辛卡片，数字广度，数字符号，BRIEF量表 功能评估量表：weiss量表,26,采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-评定量表）1,2。 ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（Conners Continuous Performance Test）2。 精神健康综合性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1。,量表评估对诊断ADHD的作用,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 周晋波等.中文版注意缺陷多动障碍SNAPIV评定量表一父母版的信效度.中国心理卫生杂志. 2013, 27(6):424-428 Epstein JN, et al. Relations between Continuous Performance Test performance measures and ADHD behaviors. J Abnorm Child Psychol. 2003 Oct;31(5):543-54.,SNAP量表是由Swanson 等人，在1980年代根据DMS-IV中的症状描述编制而来，主要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估工具。 覆盖了DMS-IV所有症状诊断条目； 自评式量表，分为父母版和教师版； 临床常用版本： 18项SNAP-IV（SNAP-IV-18)： 1-9项注意力缺陷症状 10-18项多动冲动症状 26项SNAP-IV (SNAP-IV-26) ： 1-18项ADHD核心症状（注意力缺陷、多动、冲动） 19-26项对立违抗症状 90项SNAP-IV： 包括各种常见精神疾病的症状描述,SNAP-IV 量表 (Swanson Nolan and Pelham Version IV),SNAP-IV-18的具体内容,辅助检查手段：,the Neuropsychiatric EEG-Based Assessment Aid (NEBA) System（神经精神脑电辅助评测系统） TOVA（注意力变量检测，Test of Variables of Attention） fMRI(功能核磁共振）,AAP（2011）指南建议 ADHD的诊断标准,Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22.,ADHD的核心症状（DSM-IV-TR标准）,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,儿童：注意力不集中6个症状或/和多动-冲动6症状持续6个月 成人：注意力不集中5个症状或/和多动-冲动5症状持续6个月 12岁以前出现的多动-冲动或注意力不集中症状 2环境中出现功能损害 社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害 绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精神障碍更好解释。,ADHD诊断标准的更新：DSM-V,/assessment-diagnosis/diagnosis/dsm-5,注意力不集中为主（ADHD/I）： 9项注意力不集中行为中至少6项表现，6项多动/冲动表现。 多动/冲动为主（ADHD/HI）：9项多动冲动行为中至少6项表现，6项注意力不集中表现。 混合型ADHD（ADHD/C）：注意力不集中和多动冲动行为中各至少6项表现。 非特定类型ADHD：指患儿符合ADHD一些但并非全部标准。（例如，患儿符合全部症状和损害标准但发病年龄超过7岁，或有临床显著损害但未符合全部必要症状。）,ADHD的分型,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,ADHD的合病诊断,是,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,是否符合DSM-IV的ADHD诊断？,是否存在合并疾病？,AAP（2011）指南建议 ADHD的合并疾病,合并疾病可能影响ADHD的治疗。 必要时可向专科医生咨询。,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,合并精神障碍（如焦虑、抑郁和双相障碍）时应及时与专科医生 联系和协作。,ADHD与其他合并疾病,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,违抗和焦虑等合并问题一般可随ADHD治疗而缓解。,ADHD试验性治疗有助于判断合并严重学习障碍或违抗敌对障碍 是否可改善，通过增加认知行为治疗或药物可充分缓解ADHD及合并疾病。,患儿出现紧急状况（如自杀观念或行动）或其他有潜在严重损伤的行为（如严重发脾气或儿童虐待）时应立即处理危机。,在确定ADHD治疗计划前首先需确定有无未治疗的物质使用障碍。,是否符合DSM-IV的ADHD诊断？,ADHD合并疾病的处理原则,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,是否符合DSM-IV的ADHD诊断？,是否有其他疾病？,明显典型的 或发育的差异？,否,ADHD的鉴别诊断,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,如果症状发生突然，无既往病史，应考虑其他疾病：,ADHD的鉴别诊断,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,头部创伤 身体或性虐待 神经系统退化性疾病 心境和焦虑障碍 物质滥用 家庭或学校的重大心理应激，如恐吓欺负,是否符合DSM-IV的ADHD诊断？,ADHD的鉴别诊断及处理原则,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,儿童ADHD的诊断与评价,推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价 证据等级：好； 推荐强度：强烈推荐 全科医生对儿童的评价包括： 标准病史和体格检查 神经检查 家庭评价（通过交谈或使用ADHD特异性量表） 学校评价（使用教师用ADHD特异性量表）,在临床诊室需注意：,缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显 一些问题有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查的手段 您的孩子在学校表现怎么样？ 您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？ 您的孩子在学校快乐吗？ 您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？ 您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？,推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 DSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型 注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项） 多动-冲动为主型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项） 混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行为中均至少满足6项）,满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断,患者7岁之前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。 ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。 必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。 除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格障碍）。,当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题时,老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。 全科医师诊断和统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议。,推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获得信息。 研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD。,推荐3A、3B,推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，量表的使用根据临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐） 与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是否有ADHD。 推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽管其可能有其他方面的应用价值， （证据等级：好；推荐强度：强烈推荐） 为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。,推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与教师交谈或采用教师ADHD特异性量表获得信息。 研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。 诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD。,推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3 ADHD儿童有至少1种合并疾病。 共患疾病 估计患病率的可信区间% 对立违抗障碍 27、243、8 品行障碍 12、841、