病历书写与临床思维2.ppt

诊断方法 与 病历书写,第一章 临床诊断步骤与思维方法,一、诊断步骤与临床思维方法,临床资料的获取 建立诊断、验证诊断与临床思维方法,问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性,二、诊断内容与书写方式,1.病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 2.病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 3.病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 4.并发症： 房颤 5.伴发病： 肠蛔虫,在发病机制上与主病密切相关的疾病,与主病无关但同时存在的疾病,特殊诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理， 如：发热待查（诊）FOU 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊)等， 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,第 二 章 病 历 书 写,医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、 图表、影像及病理切片等资料构成了病历。 文字部分是临床医生根据问诊、体格检查、实验 室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归 纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系 统记录。,概念,病历书写的基本要求,实事求是 按照规定的格式，项目齐全 在规定时间内完成 用蓝黑或碳素墨水书写，不得刮、涂、粘去原有字迹,病历书写的内容和格式,门诊病历 住院病历 入院记录 首次病程 病程记录 会诊记录,转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 麻醉记录,完整病历的格式 （24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史,体格检查 专科情况 实验室及特殊检查 摘要 初步诊断 1 2 医师签名：,主 诉,定义：患者就诊时的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间） 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,要求： 1主诉要简明扼要，20字（16字） 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,体 格 检 查,生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻： 口：粘膜、牙、咽、扁桃体,颈部：气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓：胸廓形态 肺脏：视、触、叩、听诊 心脏：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、直肠、外生殖器：未查 神经反射：生理反射、病理反射 专科情况：,实验室检查结果,三大常规