高血压的药物治疗及合理用药.ppt

北京安贞医院 姚崇华,高血压的治疗及合理用药,案例一,王先生，年龄 42， 性别：男，职业：私人公司董事长。因高血压4年血压控制不好而就诊。 不吸烟， 喜吃肉、海鲜， 偶尔少量饮酒。父亲有高血压， 因脑出血去世， 母亲健在。,查体 体重：84 公斤 身高： 175 厘米， BMI=27.4 BP: 160/110mmHg, 心率: 78/分，律齐， 无杂音； 双肺（-）， 腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,检查项目 血总胆固醇：5.82 mmol/L 血甘油三酯：4.40 mmol/L 空腹血糖 ： 5.7 mmol/L ALT ：52 u/L BUN： 6.1 mmol/L 尿酸: 456 umol/L 肌酐 : 72 umol/L,B超 中重度脂肪肝 超声心动 左室肥厚 心电图 正常 尿常规 （-）,倍他乐克 25毫克/日 络活喜 5毫克/日 寿比山 2.5毫克/日,高血压治疗应： 尽早、尽快、更加全面达标,尽早、尽快,1-3个月内把血压降下来，时间越长，心血管后果越不利。,一些老的高血压指南主张服用降压药从小剂量开始，以后缓缓加量或加用其他降压药，时间拖得很长研究证明延缓达标组心血管并发症高。 老年人和已有靶器官损害的高血压病人在降压的过程中注意缓缓降压。,尽可能全面,研究证明即使血压控制好，高血压病人发生冠心病事件的危险高2倍，脑卒中的危险高3倍。 血脂异常 血糖 生活方式,控制血糖 控制血脂 他汀类药物（如舒降之、 普拉固等） 抗血小板聚集 阿司匹林 所有的非药物治疗如饮食、运动、戒烟等。,尽可能全面,高血压的非药物治疗,控制体重 限盐 规律的有氧运动 限酒 保持乐观心态 合理膳食 不吸烟,多吃蔬菜水果,蔬菜水果富含钾可降低血压,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤,1斤,8两,8两,限 酒,限酒可降低血压24 mmHg 男性 1两白酒 或100毫升葡萄酒 或1瓶啤酒 女性 半两白酒 或50毫升葡萄酒,锻 炼,每天至少30分钟的中等强度的身体活动 如： 快步走、 游泳、 健身操等,药物降压的一般原则,对个体进行综合的危险度评价 长期甚至终生服药 初始小剂量, 逐步递增计量 平稳降压, 使用长效降压药 合理联合用药,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 受体阻滞剂 复方制剂,2008年面市的新降压药,肾素抑制剂（Aliskiren) 最近10年一个新降压药，近期效果与ACE-I / ARB有近似效果，与安体舒通连用有明显的协同作用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I),适应于： 注意事项： 糖尿病、糖尿病肾病 部分病人咳嗽 左心室肥厚 双侧肾动脉狭窄病人不宜 心肌梗塞后 妊娠妇女不宜 心力衰竭 常用药物： 蒙诺（福辛普利）、雅施达（培哚普利）、依那普利等,血管紧张素II受体阻滞剂,适应症和注意事项： 基本上与血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I)一样， 但没有咳嗽的副作用，但降压的作用略小于ACE-I。 常用药物：科素亚、代文、美卡素等,钙拮抗剂,适应于： 注意事项： 心绞痛 常有水肿、头痛 老年高血压 脸红， 二氢吡啶类 单纯收缩期高血压 会有心率快 周围血管病 常用药物： 硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等,受体阻滞剂,适应于： 注意事项： 心绞痛 支气管痉挛 快速心律失常 心功能抑制 心肌梗塞后 心力衰竭 妊娠 常用药物：倍他乐克、博苏、康可等,受体阻滞剂分为三代 心血管肾上腺素能受体分为1、2和1受体。 1受体主要分布心脏与肾脏，2受体主要分布呼吸道和胃肠道， 1受体主要参与介导外周血管内皮和血管收缩功能。按照有无内在拟交感活性，可将其分为内在拟交感活性（与受体结合后还有激动交感神经的效应）和无内在拟交感活性药物两类。 第一代： 非选择性受体阻滞剂，对1、2受体有相同的阻滞作用，如心得安 第二代： 选择性的1受体阻滞剂，对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小,如康忻、倍他乐克、氨酰心安等；阻断儿茶酚胺引起的心肌坏死和细胞凋亡 第三代：除了受体阻滞作用外还有其他血管作用如生成NO, 血管扩张作用。对糖脂代谢属中性。如卡维地洛、奈比洛尔,受体阻滞剂使用的几点注意事项,从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量； 常见的副作用是乏力， 再就是性功能下降； 非选择性受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响； 可引起支气管痉挛； 不能突然停药； 在无心力衰竭、冠心病的高血压患者中，应避免大剂量受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性； 60岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。,王先生的治疗方案,非药物治疗 膳食指导：减少动物食品 ， 不吃海鲜， 减少油炸食品 运动指导： 每天30分钟以上中等强度 控制体重 蒙诺 10毫克/日 康欣 2.5毫克/日 络活喜 5毫克/日 舒降之 10毫克/日,王先生目前情况,生活方式： 多吃蔬菜，每天1-2两瘦肉 每天运动1小时 （羽毛球、网球） 药物： 美卡素 80毫克/日 立普妥（阿托伐他汀） 10毫克/日 施惠达 2.5毫克/日 体检： 肝肾功能正常、B超：脂肪肝无、 血脂四项均在正常范围、尿酸正常范围,案例2,李，女，78岁，高血压5年，无高血压家族史，窦性心动过速可达110次/分，因最近血压波动大而就诊。,查体 体重：56公斤 身高：162厘米， BMI= 21.3 BP: 170 / 66mmHg, 心率: 98 /分，律齐， 无杂音； 双肺（-）， 腹软，肝脾肋下未触及。 双下肢无浮肿。,检查项目 血总胆固醇：5.62 mmol/L 血甘油三酯：3.40 mmol/L 空腹血糖 ：4.7 mmol/L ALT ：14 BUN： 5.1 mmol/L 尿酸: 356 umol/L 肌酐 : 62 umol/L,当时服用的药物,安博维 150mg /日 寿比山 2.5mg /日 络活喜 5mg /日,调整用药,降血压要缓、小心 上述李女士增加和减少用药都是1/4片调节 调整用药： 博苏 5毫克/日 安博维 150毫克/日 降压0号 片 施惠达 2.5mg/日,老年高血压的特点,老年前期就患有高血压, 演进而来； 由于大动脉弹性减退， 顺应性下降，而成为单纯收缩期高血压，脉压增大。 常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害 血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压下降10mmHg),老年人降压药物的选择,老年高血压5大类降压药均安全有效， 多数指南推荐钙拮抗剂和利尿剂，和ACE-I 或ARB。 老年人多为低肾素型血容量多的高血压， 因此钙拮抗剂和利尿剂反应较好 不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择,老年人降压药物的选择,治疗ISH的根本途径是改善血管的顺应性，降压可改善顺应性， 某些药物如ACE-I 或长效硝酸制剂可改善内皮功能， 而且对舒张压影响较小。 血压波动较大，可备一点短效药物 如尼莫地平、开博通,高血压合并有冠心病或脑卒中的病人,在生活方式改变的基础上 降压药物治疗 降脂药物治疗 无论血胆固醇是否高 阿司匹林 甚至要终身服用 可减少75%的复发率 * WHO指南,常见的不易控制的高血压的一些原因,不坚持治疗或药物剂量不足 测量方法不当 假性高血压 生活方式不当 继发原因，如：肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停,高血压患者降压目标,目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低； 糖尿病及肾病患者降至130/80 mmHg以下,在80岁和80岁以上的老年人中，血压升高是常见的，HYVET提供了唯一的证据：在高龄老年高血压