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铜仁职院 护理学院 石文静,1,教师：石文静,铜仁职业技术学院 护理学院,铜仁职业技术学院院 护理学院,健 康 评 估,铜仁职业技术学院 护理学院,【章节细分】,第一章 健康资料 第二章 健康史评估 第三章 常见症状评估 第四章 身体评估 第五章 心理评估 第六章 社会评估 第七章 实验室检查 第八章 心电图检查 第九章 影像学检查 第十章 护理诊断的思维方法 第十一章 健康评估记录,2,铜仁职业技术学院shiwenjing,铜仁职院 护理学院 石文静,3,第三章 常见症状的评估 (14学时）,第一节 发热 第二节 疼痛 第三节 呼吸困难 第四节 咳嗽与咳痰 第五节 咯血 第六节 心悸 第七节 发绀 第八节 水肿 第九节 皮肤黏膜出血 第十节 黄疸,第11节 恶心与呕吐 第12节 呕血与黑便 第13节 便血 第14节 腹泻与便秘 第15节 排尿异常 第16节 抽搐与惊厥 第17节 意识障碍 第18节 情感障碍,第二节 疼 痛,铜仁职院 护理学院 石文静,5,第二 节 疼 痛,学习目标,1.掌握疼痛的临床表现、相关的护理诊断 2.了解疼痛的病因、发病机制、护理评估要点,1.疼痛、头痛、牵涉痛、急腹症的概念。 2.常见疼痛的病因。 3.据疼痛发生部位及传导途径不同的分类。 4.各部位疼痛的临床特点。,重点提示,病例2-3 患者,男,55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。既往无类似发作。 问题： 1.该患者突出症状是什么? 有何特点? 2.本病例有无诱发因素? 3.该病例问诊还需补充些什么内容?,1定义： 1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。,一、疼痛的概念及新进展,疼痛由两部分组成： 生理感觉 情感反应,定义的理解,大家想想平时痛的时候会有哪些表现？,1）痛觉的特点,（1）痛觉感受器分布广泛。 （2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。 （3）痛觉不存在适应。 （4）痛觉有相互作用。,2）疼痛是机体的一种保护性机制 先天无痛症患者的病例 文章痛苦是人生最本质的甜蜜，葛林巴利。 3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大 4）疼痛易受各种因素影响 生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。 心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性、 经济文化,2以前对疼痛的认识,不怕痛是勇敢的表现， 怕痛是娇气的表现， 疼痛能忍则忍， 不能靠止痛药物来缓解疼痛， 药物易造成依赖。,3对疼痛的新认识,2004年10月11日，为第一个“世界镇痛日”， 世界镇痛日主题：免除疼痛是患者的基本权利 中华医学会疼痛学分会 “中国镇痛周”。 现在疼痛被提为继“血压、脉搏、呼吸、体温” 人体四大生命体征后的第五大生命体征。 国际疼痛学会（IASP）：慢性疼痛是一种疾病,二、疼痛分类,按发生的组织器官和传导途径,皮肤痛 躯体痛 内脏痛 牵涉痛 神经痛 假性痛,按性质分类,钝 痛 锐 痛 跳 痛 压榨样痛 牵拉样痛,按病程分类,急性疼痛 慢性疼痛,按程度分类,微痛 轻痛 甚痛 剧痛,三、疼痛分类,皮肤痛 躯体痛 内脏痛 牵涉痛 神经痛 假性痛 ,（一）按发生的组织器官和传导途径,多由皮肤粘膜受损引起的疼痛，可由机械性、化学性刺激和温度引起。 其特点是： 双重痛觉： 快痛（定位明确的尖锐刺痛） 慢痛（定位不明确的烧灼样痛）,1. 皮肤痛（skin pain）,是来自肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，由机械性和化学性刺激引起。 其特点： 定位准确； 程度剧烈而持久，骨膜痛觉最敏感 主要原因: 肌肉缺血,2. 躯体痛（somatic pain）,是内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症或化学刺激引起的，信号经交感神经或迷走神经传入脊髓。 疼痛特点： 发生于身体深部，疼痛部位含混，难以定位； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； 发生缓慢而持久。,3. 内脏痛（visceral pain）,铜仁职院 护理学院 石文静,20,内脏痛的特点为（） A、双重痛觉 B、定位不明确 C、疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感 D、剧烈而短暂,执考模拟,也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。 刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。 特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系 疼痛程度剧烈，部位明确。,4. 牵涉痛（referred pain）,内脏牵涉痛-部位,心-心前区、左臂尺侧 胃、胰-左上腹、左肩胛区 肝、胆-右肩部 肾结石腹股沟 阑尾上腹部或脐区,为神经受损引起的疼痛。特点：剧烈灼痛或酸痛。,5. 神经痛,（二）按疼痛的病程分类,急性疼痛: 慢性疼痛:,突然发生的，有明确的开始时间，疼痛剧烈，持续时间以数分钟，数小时，数天多见，经处理后疼痛很快消除或缓解,持续时间在3月以上，起病缓慢，病程长，具有持续性顽固性和反复发作的特点。,（三）疼痛的程度分类,(1)微痛：似痛非痛,常与其他感觉复合出现 如:痒、酸麻、沉重、不适感等。 (2)轻痛：疼痛局限、轻微。 (3)甚痛：疼痛较重,痛反应出现。 (4)剧痛：疼痛较重,痛反应强烈。,WHO将疼痛划分成以下5种程度：,0度：不痛； 度：轻度痛，可不用药的间歇痛； 度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药 度：重度痛，不用药不能缓解的持续痛； 度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等变化,（四）按疼痛性质分类,钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛 牵拉样痛,痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。,痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。,牵涉痛 疼痛部位与病变内脏有一定解剖关系 疼痛程度剧烈， 部位明确。,三、发生机制：,冲动,各种刺激（物理或化学性）,致痛物质,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,疼痛,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物,传导途径,游离神经末梢，它是一种化学感受器。,痛觉传导途径：,(头面)三 叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干) 外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管) 迷走神经,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,临床常见的几种疼痛,头痛 胸痛 腹痛 腰背痛 关节痛,1. 病因 2. 临床表现 3. 护理评估要点 4. 相关护理诊断,一、胸痛 (chest pain),一、胸痛 (chest pain),主要由胸部疾病(包括胸壁疾病)引起。,由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程 度与原发病的病情轻重不一定相平行。,胸痛-病因,1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。 带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等 2.循环系统疾病：心绞痛、心梗、心包炎。 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺癌等。 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈 下脓肿、脾梗塞等,胸痛-发生机制,各种刺激因子及理化因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,胸痛-临床表现,1胸痛部位 2胸痛性质 3发病年龄 4影响胸痛的因素,心绞痛与非心绞痛的鉴别,胸痛-评估要点,1.一般资料： 病史：心脏病、心脏手术史 、血压、血糖 既往身体状况： 吸烟、嗜好、生活习惯,2.诱因 胸膜炎-深吸气和咳嗽时加重， 屏气时减轻或消失； 心绞痛-用力或情绪激动时发生， 休息或舌下含服硝酸甘油后缓解； 食管病变-与吞咽食物有关。,胸痛-评估要点,3.胸痛部位： 胸壁胸廓-部位固定，局部有压痛 带状疱疹-成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线； 肋软骨炎-侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有疼痛，但无红肿； 肋骨骨折部位-有明显的挤压痛； 心绞痛及心梗-多在胸骨后或心前区，向左肩放射。 食管及纵隔疾病-胸痛多在胸骨后； 自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞-患侧。,4.疼痛的性质 肋间神经痛-阵发性的灼痛或刺痛； 带状疱疹-刀割样痛或灼痛； 食管炎-烧灼感； 心绞痛-压榨性伴窒息感； 急性心肌梗塞-疼痛剧烈而持久伴濒死感； 干性胸膜炎-尖锐剌痛或撕裂痛， 肺癌及纵隔肿瘤-闷痛； 肺梗塞-突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。,5.发病年龄： 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、 心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病； 老年人-心绞痛、心肌梗塞、肺癌。,胸痛-评估要点,6.伴随症状： 伴咳嗽、咯血、呼吸困难-肺部疾病， 如：肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等； 肺梗塞、气胸、渗出性胸膜炎等； 伴苍白、大汗、血压下降或休克-心肌梗死、 如： 肺栓塞、夹层动脉瘤等； 伴吞咽困难-食管疾病,7.诊断、治疗与护理情况 曾做过那些检查，用药种类、剂量以及疗效等。 8.身心反应 胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现面色苍白、出汗、紧张不安等表现。 剧烈持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克的表现，并伴有恐惧和濒死感。,胸痛-评估要点,问题： 男性 40岁，吸烟，咳嗽、咳痰半月，痰呈白色泡沫状，近一周右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽、呼吸时加重，伴 低热，请给予症状评估及相关处理。,胸痛-相关护理诊断,疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 恐惧：与剧烈疼痛有关 潜在并发症：休克,二、腹痛(abdominal pain),1. 病因 2. 临床表现 3. 护理评估要点 4. 相关护理诊断,病例分析,患者，男，23岁，因转移性右下腹痛半天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出现脐周部疼痛，间歇性发作，疼痛位置不定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛，伴恶心、呕吐。 既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。,查体： 体温38.1,发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块。,案例中对疼痛的哪些方面进行了评估？,病例-分析,一般情况：青年男性 疼痛部位：脐周，不固定固定的右下腹 发作时间：半天前，间歇性 疼痛性质：钝痛（胀痛） 伴随症状：发热、恶心、呕吐 异常体征：麦氏点压痛、反跳痛、强迫体位,如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些方面？,二、腹痛(abdominal pain),腹痛是临床常见症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。,腹痛-分类,按病变性质：功能性、器质性 按病程： 急性腹痛 -穿孔/急性炎症/梗阻/扩张/扭转/破裂/腹内血管阻塞/胸部疾病的牵涉痛/全身疾病 慢性腹痛- 慢性炎症/溃疡/包膜张力/肿瘤压迫侵润/胃肠N功能紊乱/中毒/代谢障碍,外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。,急性腹痛-病因,1、胃肠道穿孔： 2、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、阑尾炎等。 3、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、急性胃扩张等。 4、脏器扭转或破裂：肠扭转、肝脾破裂等。 5、腹腔内血管阻塞：肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞 6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死 7、全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症等。,慢性腹痛-病因,1、腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎 胆道感染、结核性腹膜炎等 2、消化性溃疡： 3、腹内脏器包膜张力增加：肝炎 4、肿瘤压迫与浸润：胃癌、大肠癌、肝癌等 5、胃肠神经功能紊乱：肠易激综合症等 6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等,1.内脏性腹痛 2.体神经性腹痛 3.牵涉痛,腹痛-发生机制,疼痛信号经交感神经通路传入，脊髓神经基本不参与。 疼痛的特点： 疼痛部位较模糊，接近腹中线。 疼痛的感觉多为痉挛、不适、钝痛或灼痛。 伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋的症状， 而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏等。,又称“腹膜皮肤反射痛”，只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的疼痛。疼痛特点： 定位较准确，出现在受累器官邻近的腹膜区域，有明确的脊髓节段性神经分布特点。 程度剧烈而持续。 出现在腹部一侧，咳嗽或变动体位加重。 伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛。,腹部器官引起的疼痛，出现在离开该器官之外的部位，由内脏神经和体神经共同参与此类疼痛机制。疼痛特点： 多为锐痛，较剧烈。 位置明确在一侧。 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏,腹痛-临床表现,腹痛部位 腹痛性质与程度 影响腹痛的因素 发作时间,腹痛-评估要点,1.一般资料 婴幼儿-肠套叠； 2-10岁-腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻； 青壮年-急性阑尾炎、胰腺炎、溃疡或胃炎； 中老年-胆囊炎、胆石症、肿瘤、心血管病； 育龄妇女-卵巢囊肿扭转、宫外孕等。,病史： 胃，十二指肠病变： 大肠病变： 急性胰腺炎： 急性腹膜炎： 全身性疾病：,护理评估要点,上腹部隐痛， 灼痛或不适， 伴畏食，恶心， 呕吐，返酸。,腹部一侧或双侧疼痛。,上腹部剧烈疼痛，持续 性钝痛、或绞痛，并向腰背部呈带状放射。,疼痛弥漫全腹， 腹肌紧张、 有压痛、反跳痛。,心梗、宫外孕、 泌尿系统疾病。,2.诱因 饱餐或高脂餐-胆囊炎、胰腺炎； 十二指肠溃疡-饥饿性疼痛， 胃溃疡-餐后上腹部不适或疼痛， 外伤史- 内脏破裂； 胃下垂者-长时间站立位出现上腹痛 儿童继发于上呼吸道感染-考虑肺炎、胸膜炎等； 房颤伴急性腹痛- 肠系膜血管栓塞。,腹痛-评估要点,3.腹痛部位 ：疼痛的部位即为病变所在 胃、十二指肠-上腹部； 肝胆疾病-右上腹部； 小肠疾病-脐部或脐周； 阑尾炎-右下腹麦氏点(Mc Bumey点 回盲部-右下腹； 结肠病变与盆腔疾病-下腹部 有些脏器疾病除局部疼痛外，还可出现牵涉痛 弥漫性腹痛-急慢性腹膜炎症,4.腹痛性质与程度 急性腹痛-疼痛剧烈，呈刀割样、绞痛、锐痛等。 全腹痛伴腹肌紧张或板状腹-急性弥漫性腹膜炎。 胆石症或泌尿系结石-阵发性绞痛。 阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫症 慢性腹痛-隐痛、钝痛或胀痛等。 周期性、节律性上腹部烧灼痛-消化性溃疡。 右下腹痛-慢性阑尾炎、肠结核等。 小肠及结肠病变-痉挛性、间歇性痛。 结肠病变-排便后腹痛减轻。,腹痛性质 实质性脏器-呈持续性疼痛， 进行性加剧。 空腔脏器-呈阵发性绞痛。,护理评估要点,急性胰腺炎肝癌,胆囊炎 胆结石,三种绞痛的鉴别表,5. 影响腹痛的因素 进食油腻食物发作-胆囊炎或胆石症 暴饮暴食、酗酒-急性胰腺炎、急性胃扩张； 进食诱发或加重-胃溃疡 进食减轻或缓解-十二指肠溃疡 左侧卧位腹痛减轻-胃粘膜脱垂 长时间站立位出现腹痛-胃下垂 胰体癌-仰卧位时疼痛明显， 前倾位或俯卧位时疼痛减轻。 腹部外伤伴休克-肝、脾破裂。,6.腹痛发作时间 周期性、节律性发作-胃、十二指肠溃疡； 与月经来潮有关-子宫内膜异位症 餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良,腹痛-评估要点,7.伴随症状,伴发热-腹腔内脏器或组织感染 伴黄疸-胆道疾病、胰腺疾病等； 伴休克-腹腔脏器破裂 伴呕吐-上消化道疾病， 伴腹泻-肠道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等； 大量呕吐宿食-幽门梗阻； 伴呕血或柏油样便-消化性溃疡、胃癌等； 伴便血-溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等； 伴里急后重-直肠病变； 伴血尿-泌尿系感染等。,8. 诊断、治疗与护理情况 了解患者曾做过的检查， 使用药物的种类、剂量和疗效等。,腹痛-评估要点,9.病人身心反应 （1）身体反应 腹痛伴剧烈呕吐者可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱；出现血压下降、脉搏增快、面色苍白、四肢发冷等；食欲减退、食量减少，引起体重下降。 （2）心理反应 紧张、恐惧、抑郁等。,腹痛-评估要点,问题： 男性，28岁，工人，近期因腰椎间盘突出于院外保守治疗，期间连续服用地塞米松20毫克，及苯妥英钠。3小时前空腹突然出现右上腹剧烈刀割样疼痛，继而波及右下腹，不伴头晕，腹泻，发热。该如何评估处理。,腹痛-相关护理诊断,疼痛：与各种刺激作用于机体引起的不适有关 睡眠型态紊乱：与夜间疼痛有关 焦虑：与疼痛长期不能缓解、反复发作有关 恐惧：与剧烈疼痛有关 潜在并发症 :休克,1. 病因 2. 临床表现 3. 护理评估要点 4. 相关护理诊断,三、头痛（headache）,头痛（headache）,指额、顶、颞及枕部的疼痛,1. 颅内病变 2. 颅外病变 3. 全身性疾病 4. 神经官能症 ,头痛-病因,一、 颅内病变： 1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、 高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、 颅内血肿、 脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛,头痛-病因,二、颅外病变： 1.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉 2.颈椎病及其他颈部疾病 3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛 4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血,头痛-病因,三、全身性疾病 1.急性感染： 2.心血管疾病：高血压、慢性心功能不全 3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等中毒 4.其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼疮、经行头痛等,头痛-病因,四、神经官能症,头痛-临床表现,1.发病情况 2.头痛的部位 3.头痛程度与性质 4. 影响头痛的因素,一侧痛-偏头痛及丛集性头痛 全头痛-全身性或颅内感染性疾病 位置深且向病灶同侧放射-颅内病变 额部或全头痛-高血压 浅表性且局限-眼、鼻、牙,头痛-评估要点,1.一般资料 病史、家族史、颅脑外伤史。 2.诱发、加重与缓解的因素 饮酒-诱发丛集性头痛。 咳嗽-颅内压增高头痛加重， 使用脱水剂-颅内压降低后头痛可缓解； 直立时：头痛加剧-低颅压性 头痛减轻-丛集性 偏头痛-睡眠后好转。,想一想 男性，38岁，吸烟者。昨日突发剧烈头疼伴呕吐，无发热。该如何评估及处理。,丛集性头痛,丛集性头痛(cluster headache) 是所有头痛中比较严重的一种，属于血管性头痛之一。因头痛在一段时间内密集发作而得名。,链接,3.起病快慢 急性头痛：发热、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、脑外伤、中毒、中暑。 慢性头痛：颅内占位性病变、原发性高血压、 颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。,头痛-评估要点,4.头痛的部位 偏头痛及丛集性-多在一侧； 高血压-额部或整个头部； 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎-头痛+颈痛； 全身性或颅内感染性疾病-全头部痛； 颅外病变-局限及表浅，如枕神经痛局限在枕部 颅内病变-深而弥散，,头痛-评估要点,5.头痛程度与性质 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。 脑肿瘤-头痛较轻； 血管性头痛-胀痛、搏动性痛； 神经痛-电击、烧灼样痛或刺痛； 肌收缩性头痛-重压感、钳夹或戴紧帽感； 神经官能症-性质不定。,头痛-评估要点,6.头痛发生与持续的时间 神经性-短暂； 颅内占位-持续性，清晨加剧； 丛集性头痛-晚间发生； 鼻窦炎头痛-于清晨或上午发生，午后减轻； 女性偏头痛-与月经周期有关。,头痛-评估要点,7. 伴随症状： （1）伴剧烈呕吐-颅内压增高 （2）伴眩晕-小脑肿瘤、椎基底A供血不足 （3）伴发热-全身感染性疾病或颅内感染 （4）慢性进行性头痛伴精神症状-颅内肿瘤 （5）慢性头痛突然加剧伴意识障碍-脑疝 （6）伴视力障碍-青光眼或脑瘤 （7）伴脑膜刺激症-脑膜炎 （8）伴癫痫发作-脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 （9）伴神经功能紊乱-神经功能性头痛,8.诊断、治疗与护理情况 曾做过那些检查，所使用的药物种类、 剂量以及疗效等。 9.实验室检查： X线、头颅CT、脑血流图、脑血管造影及眼底检查；,头痛-评估要点,10病人的身心反应 （1）身体反应：颅内压增高引起的头痛可出现呼吸及脉搏减慢，血压升高；由于剧烈呕吐，可造成水、电解质紊乱。 （2）心理反应：急性剧烈头痛可使病人有恐惧感。长期慢性头痛可造成病人失眠、健忘、思想不集中、烦躁，甚至出现兴趣、爱好改变。,头痛-评估要点,头痛-相关护理诊断,疼痛：与颅内压增高所致脑膜受机械性刺 激有关。 焦虑：与疼痛迁延不愈有关 恐惧：与剧烈疼痛有关 潜在并发症：颅内压增高、脑疝。,四 腰 背 痛,腰背痛是临床常见症状之一，尤其在从事体力劳动者中更常见，是劳动力丧失的一个重要原因。在腰背痛中，以下腰背痛更常见。 一、病因 1、脊柱先天性畸形及外伤 脊柱侧弯、腰背肌扭伤、椎间 盘突出、椎体骨折等。 2、风湿性疾病 强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。 3、骨破坏性疾病骨原发肿瘤与骨转移癌，感染如 椎体结核、脓肿等。 4、内脏疾病引起的放射痛心绞痛引起左肩背痛，胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡引起的腰背痛，女性盆腔疾病、男性前列腺炎引起的下腰背、腰骶痛。,二、临床表现 1、腰背痛：受影响的部位可出现明显疼 痛，可有压痛与叩击痛。 2、功能障碍：腰背痛常伴脊柱功能障碍， 如腰、颈、胸、四肢等活动受限。 3、畸形： 腰背组织永久性损伤，如椎体 压缩性骨折变形，椎体结核致椎体 体缺损变形等,四 腰背痛的临床表现,起病时间 疼痛部位 发病缓急 疼痛性质 疼痛程度 疼痛的诱因及缓解因素 疼痛演变过程 职业特点,三、护理评估要点 1、询问起病急缓，有无诱因，疼痛部位、时间，以及与活动的关系。 2、观察伴随症状： 伴有活动受限，见于脊椎外伤、腰背部软组织扭挫伤、强直性脊柱炎； 伴有长期低热，见于脊柱结核、类风湿性关节炎； 伴高热，见于化脓性脊柱炎。,四 腰背痛的护理评估要点,健康史或诱发因素 起病时间 起病缓急 疼痛部位 疼痛的性质 疼痛的程度 疼痛的演变过程 伴随症状 腰背痛对病人的影响,四、相关护理诊断 1、疼痛与椎间盘突出有关；与腰肌劳损有关。 2、躯体移动障碍与椎间盘突出致活动减少或受限有关。,问题： 男性，37岁，反复左侧腰部胀痛2年，活动后加剧，无肉眼血尿。查体：左侧肾区无隆起，轻度压痛，叩击痛，B超检查示左肾多发结石伴积水。请评估该患者。,1.疼痛、头痛、牵涉痛、急腹症的概念。 2.常见疼痛的病因。 3.据疼痛发生部位及传导途径不同的分类。 4.各部位疼痛的临床特点。,重点提示,1、疼痛： 是由于机体受到伤害性刺激等所引起的痛觉 反应，临床常见的症状之一。 2、牵涉痛 也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。 其特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系，疼痛程度剧烈，部位明确。,达标测试,填空题,皮肤痛的特点是 痛觉，定位 。,1. 双重、明确,1.内脏痛的特点为（ ） A.双重痛觉 B.定位明确 C.疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感 D.剧烈而短暂 E.以上均正确 2.全身感染性头痛的特点（ ） A.整个头部胀痛