课件：肿瘤急症ppt.ppt

,概 念,肿瘤患者在疾病发生、发展的过程中出现的一切危象或危及生命的合并症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。,概 况,目前，相当一部分肿瘤急症病人经过及时、恰当的治疗，缓解了病情，延长了生存期，但亦有很多急症，尚缺乏有效的治疗手段。 不少临床医师对肿瘤急症仍缺乏足够的认识。,肿瘤急症分类（国内）,肿瘤内科急症 肿瘤外科急症 其他肿瘤急症,疾病发展引起的急症,1.肿瘤压迫：上腔静脉综合征 、颈部肿瘤导致气管受压 、脊髓压迫等 2.肿瘤导致发热和肿瘤感染： 肿瘤患者死亡原因中，感染占70 3.出血：鼻咽大出血 、消化道大出血、阴道大出血等 4.穿孔：胃肠道的淋巴瘤极易穿孔 5.疼痛：神经受累、骨转移 6.代谢危象：高钙血症，血钙超过15mg/L应急诊处理,治疗引起的急症,1.出血：活检、化疗、放疗后引起 2.穿孔：内镜检查、活检引起 3.抗癌药物引起的并发症： 急性肿瘤溶解综合征(ATLS) 骨髓抑制：以粒细胞降低最为常见,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症 二、脊髓压迫症 三、颅内压增高 四、高钙血症 五、肿瘤溶解综合症 六、抗肿瘤药物过敏反应 七、大出血 八、恶性浆膜腔积液 九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症 二、脊髓压迫症 三、颅内压增高 四、高钙血症 五、肿瘤溶解综合症 六、抗肿瘤药物过敏反应 七、大出血 八、恶性浆膜腔积液 九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,上腔静脉综合症(SVCS),又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。,一、病因,恶性疾病： 癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上。 支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率3%15%，占70%85%（46%） 恶性淋巴瘤：发生率2%8%，占10%15% 胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）：占3%7%,一、病因,非恶性疾病： 胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤及支气管囊肿和结节病等 慢性纤维性纵隔炎 组织胞浆菌病-国外 结核病-国内 放疗后继发 血栓性静脉炎 心内起搏器,深静脉高营养及化疗用的静脉导管, 中心静脉导管等 主动脉瘤压迫 50年代前多见,主要为梅毒性,二、临床表现,一、静脉回流障碍表现： 1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解,常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。 2、上腔静脉出现急性阻塞后 阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张 阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张 如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张,二、临床表现,二、气管、食管及喉返神经受压表现： 咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症。 三、其它表现： 如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高。,上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常。 上腔静脉造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。 胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见） 放射性核素血管造影 内镜：纤支镜、纵隔镜 细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查,三、辅助检查,四、综合治疗原则,根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且力图治愈原发肿瘤。 关键： 病人的机体状况 SVCS的病因和诊断 原发肿瘤的期别,四、综合治疗原则,1、无明显原因的SCLC患者，除一般措施外，在任何特殊治疗之前力求 确诊 2、一旦引起SVCS的原因确定，原发灶的治疗应当立即进行，SCLC与NHL应首选联合化疗+放疗，NSCLC所致的应首选放疗+综合治疗 3、多数非恶性原因的SVCS，一般有较长的潜隐过程与良好的预后，手术治疗只有SVCS迅速恶化或某些良性病变如胸内甲状腺肿才是适应证 4、联合化疗时，避免注射臂静脉，特别是不可注右侧,五、治疗,一般处理 1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力 2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂 3、抗凝 4、糖皮质激素：大剂量，一般37天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用 5、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适,五、治疗,放射治疗 短时间、大剂量 一般开始用大剂量24次，每次34GY，后改为1.52GY/d，总量3040GY。 放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变 50%患者在2周内有所改善,五、治疗,化学治疗 恶性淋巴溜，肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤，注意首程化疗剂量要大,五、治疗,手术治疗 良性肿瘤 良性病变引起，内科治疗无效 恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除 尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治,六、预后,取决于原发病变的性质、治疗效果和侧支循环的建立情况,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症 二、脊髓压迫症 三、颅内压增高 四、高钙血症 五、肿瘤溶解综合症 六、抗肿瘤药物过敏反应 七、大出血 八、恶性浆膜腔积液 九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,脊髓压迫症,晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症，约10%的肿瘤急症患者首先表现为脊髓压迫症。95%以上发生在髓外，其中70%发生在胸段，20%在腰段，10%在颈段。,一、病因,恶性疾病： 乳腺癌 20.6% 肺癌 7% 淋巴瘤 9% 肿瘤转移至脊髓途径： 1、肿瘤转移至脊柱，然后再突入椎管 2、肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管 3、经血循环或淋巴引流直接进入椎管,二、临床表现,1、疼痛 90%以上，与脊髓受累的部位一致 2、脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。,约83的椎体转移表现可在普通X线平片上显示出来，主要为溶骨性破坏，少数表现成骨性改变。CT及MRI检查的敏感性及特异性更高。 MRI为最优的检查。,三、辅助检查,四、综合治疗原则,治疗原则：恢复和保留正常神经功能，控制局部肿瘤和缓解疼痛。 主要为姑息治疗,五、治疗,1、内科治疗 高剂量地塞米松 2、放射治疗 减少肿瘤负荷 建议 5Gy/d(d1-3)，休息4天，3Gy/d， 总剂量30Gy 3、外科治疗 椎板切除（手术死亡率9%） 4、化学治疗 化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、 生殖细胞肿瘤、尤文氏肉瘤等 5、其他治疗 镇静止痛；支持疗法：维生素、 高蛋白、高纤维饮食 注意：搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症 二、脊髓压迫症 三、颅内压增高 四、高钙血症 五、肿瘤溶解综合症 六、抗肿瘤药物过敏反应 七、大出血 八、恶性浆膜腔积液 九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,颅内压增高,病因：颅腔狭小，颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。 机制：在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，就可以产生颅内压增高。其主要机理有生理调节功能丧失；脑脊液循环障碍；脑血液循环障碍；脑水肿。,颅内压增高,临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿 急救措施：主要在降低颅内压。维持有效有血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损作耐受性。 （一）降颅压药 1、脱水疗法 2、利尿剂 3、肾上腺皮质激素 （二）减压手术 减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用，可选用颞肌下减压，枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术 （三）其它疗效：低温疗法，低热能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用脑局部降温，用冰帽或冰袋冰槽头部降温。,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症 二、脊髓压迫症 三、颅内压增高 四、高钙血症 五、肿瘤溶解综合症 六、抗肿瘤药物过敏反应 七、大出血 八、恶性浆膜腔积液 九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,高钙血症,血清钙浓度高于正常值275mmo1/L，结合相应临床表现，即可诊断。 一、一般处理 1、水化、利尿 2、停用可增加血清钙的药物 利尿剂如双氢克尿塞，维生素A、D等 3、摄入低钙食物 如避免奶制品。 二、减少骨吸收的药物 1、双磷酸盐：是抗骨溶解的新型药物，为焦磷酸盐的类似物。可抑制破骨细胞介导的骨吸收；掺入骨基质，直接干扰骨吸收过程。除降低血钙外，还有明显止痛作用。对病人不良反应小，肾功能不全者应慎用 2、降钙素 主要通过抑制骨吸收和增加肾脏对钙的清除，使血钙降低。能迅速改善高血钙而不良反应少，但作用短暂。当其他措施无效时，该药有效 3、糖皮质激素 可增加尿酸排泄，减少肠道对钙的吸收，可加强降钙素的作用。,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症 二、脊髓压迫症 三、颅内压增高 四、高钙血症 五、肿瘤溶解综合症 六、抗肿瘤药物过敏反应 七、大出血 八、恶性浆膜腔积液 九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,肿瘤溶解综合症（TLS）,定义：大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终导致急性少尿性肾衰竭。 特别是一些对治疗特别敏感的肿瘤。如白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤。对化疗敏感的实体瘤也可发生，如NSCLC和转移性生殖细胞肿瘤。,肿瘤溶解综合症（TLS）,诊断： 1、化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、 尿素氮升高25 2、或血清钙降低25 3、血清钾大于6mmol/L 4、或血肌酐大于221umol/L 5、或血清钙小于1.5mmol/L 6、心律失常 7、急性肾功能衰竭,肿瘤溶解综合症（TLS）,治疗： 1、一般治疗，心电监护，48小时内复查血生化 2、水化：液体量大于3000ml/天 3、碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐 的排出 4、降低尿酸：别嘌醇 100mg 口服 3/日 5、利尿： 6、降低血钾： 7、严重心律失常： 8、急性肾功能衰竭：血液透析,肿瘤溶解综合症（TLS）,肿瘤溶解综合征的处理，重在预判、预防，治疗前应充分估计患者的肿瘤负荷量，注意肿瘤的治疗敏感性，同时注意患者肾脏功能、血电介质情况，预防性应用大剂量液体及必要的保心、保肾药物,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症 二、脊髓压迫症 三、颅内压增高 四、高钙血症 五、肿瘤溶解综合症 六、抗肿瘤药物过敏反应 七、大出血 八、恶性浆膜腔积液 九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,抗肿瘤药物过敏反应,药物：左旋门冬氨酸酶、紫杉类、铂类、单克隆抗体等 临床表现：血管性水肿和荨麻疹最常见（90%） 处理： 1、停止用药 2、对症处理，保持呼吸道通畅，维持用氧等处理改善症状。必要时给予支气管插管 3、肾上腺素，可静脉给药或气管插管内给药。由于肾上腺素的心血管反应，要避免用于症状轻微的过敏反应病人 4、静脉补液可用于低血压的治疗，采取补液措施后仍无缓解可使用升压药物。如多巴胺 5、沙丁胺醇等气雾剂治疗，可缓解支气管痉挛 6、苯海拉明。由于该药可一起低血压，所以必须检测血压 7、皮质类固醇由于作用缓慢，数小时产生效用,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症 二、脊髓压迫症 三、颅内压增高 四、高钙血症 五、肿瘤溶解综合症 六、抗肿瘤药物过敏反应 七、大出血 八、恶性浆膜腔积液 九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,大出血,鼻咽出血 大咯血 上消化道出血 下消化道出血,大出血：鼻咽出血,（）保持呼吸道通畅，病人可取坐位、半坐位或患侧卧位 （）维持生命体征稳定 （）镇静。可肌注安定 （）判断出血量，急查血常规等。若出现休克，应积极抗休克治疗。建立静脉通道、补液、维持血压。可视出血量考虑给予输血 （）鼻咽、鼻腔局部止血。一般以麻黄素纱条或棉球堵塞鼻腔或以明胶海绵局部压迫止血。当鼻咽或鼻腔大量出血时，则应给于鼻咽和鼻腔填塞。若患者就诊时已停止出血，不应急于取出凝血块或堵塞物，应观察小时，并做好准备以防随时可能出现的大出血，同时给予必要的抗炎、止血处理 （）在局部止血的同时，给予全身止血治疗，肌注或静脉滴注止血药物 （）手术止血：当局部止血和药物止血无效时，可做同侧颈外动脉结扎止血 （）放射治疗：如果是肿瘤引起的出血，经上述治疗后仍有活动性出血，在病人生命体征平稳的情况下可考虑给予放射治疗。,大出血：大咯血,临床表现：一次咯血量超过100ml或24h内咯血总量超过600ml以上为大咯血,患者主要是出现低血容量及呼吸道阻塞的表现：面色苍白、脉速、尿少、大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难、窒息。 急救： 1.安慰病人，减轻其恐惧和焦虑，使病人保持安静，积极配合治疗。 2.让病人取患侧向下，健侧向上的侧卧位，防止误吸和血液入健侧支气管引起气道阻塞，保持一侧肺呼吸道通畅。对双侧出血或不能判断出血部位的病人，可采取头低脚高俯卧位，或头部置于床边下垂位，以利血液的排出。 3.对咯血突然停止，病人烦躁不安，喉头作响不能发音，双手乱抓，眼瞪口张，大汗淋漓，表情恐怖呆滞，全身紫绀，大、小便失禁和呼吸骤停的病人，要立即提起病人下身，使病人倒置，或让病人躯干倒悬于床边，另一人拍击背部，清除窒息的血块。也可撬开牙齿，