课件：护理查房.ppt(乳腺癌).ppt

乳腺癌的护理查房, 肿瘤内三科：韩迎变,我国乳腺癌的发展状况,五个最 发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长 死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位 治疗水平最低：期乳腺癌不超过20%，美国达80% 对普查的认识最低：大部分为有症状后才去医院求治 医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人,乳房癌,一、流行病学 乳房癌是女性最常见的恶性肿瘤。国内资料显示：近年来乳房癌的发病率为23/10万，呈上升趋势，占各种恶性肿瘤的7%-10%，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。 二、病因 乳房癌多发生于45-50岁、绝经期前后的妇女。病因尚未阐明，但有报道指出：雌激素与乳房癌密切相关，雌酮（E1）和雌二醇与乳房癌的发生直接相关。,乳腺癌的高危险因素 1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁，绝经年龄大于55岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 3、哺乳可降低发生率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：3-8倍于正常人群 6、其它：肥胖与饮食，电离辐射，药物等,乳房癌,三、病理类型 1、非浸润性癌 即原位癌，包括导管内癌（癌细胞未突破基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜），属早期，预后较好。 2、早期浸润癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润）及早期浸润性小叶癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围），仍属早期。 3、浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液性癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等。此型细胞一般分化程度高，预后尚好。 4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌等。此类癌占乳房癌的70%-80%，预后较上述类型差。 5、其他罕见癌 包括分泌型（幼年型）癌、富脂质型（分泌脂质）癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。,乳房癌,四、转移途径 1、局部扩展 癌细胞直接蔓延浸润皮肤、胸肌、胸筋膜等周围组织。 2、淋巴转移 可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散，。转移部位与乳房癌细胞原发部位有一定关系，原法癌灶位于乳头、乳晕区及乳房外侧者，约80%发生腋窝淋巴结转移；位于乳房内侧者，约70%发生胸骨旁淋巴结转移。 3、血运转移 乳房癌细胞可直接侵入血循环而发生远处转移。一般易侵犯肺、骨骼和肝脏，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等处转移最常见。血运转移除见于晚期乳房癌病人外，亦可见于早期乳房癌病人。,乳房癌,五、临床表现 （一）乳房肿块 常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现乳房外上象限（45%-50%）乳头、乳晕处（15%-20%）或内上象限（12%-15%）有无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清且不易推动。 （二）乳房外形变化 表现为乳房局部隆起；若癌肿侵犯Cooper韧带（乳房悬韧带），癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内陷。 （三）晚期表现 1、全身 呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等 2、局部 癌肿固定“桔皮样”改变卫星结节皮肤溃破 （四）转移征象淋巴转移 常见部位为患侧腋窝淋巴结血运转移 有肺和胸膜转移者可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等 （五）特殊类型乳房癌炎性乳房癌乳头湿疹样癌,晚期乳腺癌局部溃烂,乳房癌,六、诊断要点 （一）乳房肿块 乳房出现无痛性肿块、质硬、表面皮肤不光滑、外形不规则、边界不清楚、甚至固定。 （二）乳房外形改变 可见乳头内陷、局部凸出或皮肤凹陷、“桔皮样”改变、卫星结节或皮肤溃破等。 （三）细胞学检查、影像学检查、近红外线扫描、尤其活组织病理检查，往往有阳性的提示，可协助诊断。 七、治疗 以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、激素、免疫等综合治疗措施。 （一）手术治疗1、保留乳房手术 适用于：乳房内单个肿瘤，直径3cm，距离乳头2cm以上腋窝淋巴结无转移钼靶摄片示局限性钙化灶年龄35岁 2、乳房癌改良根治术 适用于无上组腋淋巴结转移的、期乳房癌。,乳房癌,3、乳房癌标准根治术 适用于有上组腋淋巴结转移、但临床无远处转移征象者。 4、乳房癌扩大根治术 适用于肿瘤位于乳房内侧象限、直径3cm及临床无远处转移征象者。 5、乳房单纯切除术 适用于 a、b期乳房癌叶状囊肉瘤（低分化型）导管内乳头状瘤病晚期乳房癌局部尚能切除者（在全身化疗的基础上不能耐受乳房癌根治术者。 （二）化学药物治疗（化疗） （三）放射治疗（放疗） （四）激素治疗,责任护士进行护理查房,步 骤 四史 五方面 六心理社会 七体格检查 护理诊断 护理措施,病 例 介 绍,床 号：7850 姓 名：尹付兰 职 业：农民 性 别：女 年 龄：54岁 入院时间：2017-3-11 主 诉：“左乳腺癌术后”1年半余，恶性呕吐3天 诊 断：1.左乳浸润性导管癌术后伴多发转移 IV期 2.脑胶质瘤术后,四 史,一、现 病 史 患者于2015-06-23因“左乳无痛性肿块6月余”入院，于2015-06-24行“左乳癌保乳根治术”，术后病理检查示“（左乳）乳腺浸润性导管癌（III级）术后恢复好,给予TEC方案化疗4周期，患者出现恶心、腹泻，给予对症治疗后好转，后患者于2017-1-1于我科行放疗治疗，并给予对症止吐等治疗。2017-02-20胸部CT平扫、全腹平扫+双期增强：1.左侧乳腺Ca术后改变，左肺上叶及两下肺近胸膜处多发异常密度，考虑转移性病变可能性大；2.考虑肝内多发转移瘤，双侧部分肋骨、部分胸腰椎体、附件及双侧髂骨、右侧耻骨见多发骨质破坏，考虑转移性瘤。遂于2-21改行“顺铂20mgd1-d5+多西他赛120mgd1”方案化疗，化疗后消化道反应较重，对症处理后好转。3天前患者再次恶心呕吐，为求进一步治疗再入我院，拟“左乳癌术后伴多发转移；脑胶质瘤术后”收住。病程中患者无发热，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无伤口疼痛，饮食佳，睡眠好，大小便均正常，近期体重轻度下降。,四 史,二、既 往 史 平素身体健康，否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性病史，否认有乙肝、结核、伤寒等传染性病史，否认有食物及药物过敏史，否认有其他手术及外伤史，否认有输血及血液制品使用史，预防接种随社会进行。 三、个 人 史 出生及居住于本地，无长期外地居留史，否认血吸虫病等疫水接触史，否认有吸烟、嗜酒等不良生活习惯，饮食规律。月经史：14岁 4-5/25-28（天）末次月经2013年02月25日，经量适中，无痛经史，无异常阴道流血史，白带正常，适龄结婚，夫妻关系和睦，育有子女二人，子女体健，配偶体健。 四、家 史 族 家族中无类似发病史，家族中无乙肝、结核等传染病史，无白化病、血友病等家族性遗传病史。,五 方 面,饮食方面 食纳尚可 二便方面 大小便正常 睡眠方面 睡眠一般 自理能力方面 能自理 健康意识方面 一般,六心理社会,心理状态 焦虑 ，担心疾病 精神状态 一般 对疾病的认识 了解甚少，也不多问。 性格交往能力 讲话较少。 家庭状况 家人对病人照顾较好 经济状况 经济一般,体格检查,T：36.5 P：92次/分 R：19 次/分 BP：114/76mmHg 神清，精神可。浅表淋巴结未及肿大。两侧胸廓对称相等,左侧乳腺缺如，左胸壁可见一长约15cm的手术瘢痕，愈合可，无红肿渗出，左乳切口愈合好，无红肿、渗出，未及明显肿块，双侧腋下及锁骨区未触及明显肿大淋巴结。两肺呼吸音对称相等，无干湿性罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，四肢肌力肌张力正常。肛门外生殖器未检，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查,4.辅助检查：2015-6术后病理检查示“（左乳）乳腺浸润性导管癌（III级）；切缘（上、下、内、外及基底）送检组织未见癌；送检部分乳腺，切口周围组织及基底切缘未见癌，送检淋巴结未见癌转移（第一组：0/8枚，第二组：0/1枚，胸肌间：0/1枚）”。免疫组化示“PR（+）、ER（+）、HER-2（+）”。2017-02-20胸部CT平扫、全腹平扫+双期增强：1.右侧乳腺Ca术后改变，右肺上叶及两下肺近胸膜处多发异常密度-考虑转移性病变可能性大；2.考虑肝内多发转移瘤，双侧部分肋骨、部分胸腰椎体、附件及双侧髂骨、右侧耻骨见多发骨质破坏-考虑转移性瘤。,病情经过,2017-3-11 入院查血常规：白细胞计数：2.58109/l，3-12，3-13分别于重组人粒细胞刺激因子300ug皮下注射，地榆升白片，利可君口服。 2017-3-14复查：白细胞计数为：9.25109/l。 2017-3-11查小便常规：白细胞3434个/l ，无尿路刺激症状，复查观察，鼓励多饮水。 2017-3-19白细胞 个/l 。 2017-3-11生化检验报告：谷丙转氨酶 47 IU/L ，谷草转氨酶 56 IU/L ，遵医嘱予还原谷胱甘肽静滴。 2017-3-11患者主诉：恶心、呕吐。遵医嘱予异丙嗪25mg肌注QD,昂丹司琼+泮托拉唑静滴。嘱其清淡易消化饮食。 2017-3-11患者主诉：腰背部疼痛，遵医嘱予盐酸吗啡缓释片及芬太尼头皮贴应用。 2017-3-17遵医嘱予多西他赛+顺铂方案。,护理诊断（3-11） 焦虑：与担心疾病、环境陌生有关 护理目标 患者情绪稳定，能配合治疗 护理措施 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士，医生及病友 2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 4、适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。 护理评价 患者焦虑减轻，能积极接受治疗与护理。（3-11）,护理诊断 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关（03-11） 护理目标 患者对疾病知识有所了解。 护理措施 1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，治疗的目的、意义和重要性 2、讲解化疗的注意注意事项 3、向患者简明讲解化疗 不良反应的预防，消除其恐惧。 4、瞩其睡眠要充足，要预防感冒。 护理评价 患者对疾病有所了解。（03-11）,护理诊断 有感染的危险：与血白细胞下降及尿中白细胞较多有关。（3-11） 护理目标： 患者无感染的发生。 护理措施： 1、嘱患者注意保暖，及时增减衣物，预防感冒。 2、病房限制探视，每天开窗通风，保持适宜的温湿度。 3、注意个人卫生，包括口腔、皮肤、肛周等。 4、及时排尿：排尿时，尿液将尿道和阴道口的细菌冲刷掉，有天然的清洁作用。 5、避免污染：引起感染的细菌最常见的是大肠杆菌。正常情况下，它寄生在肠道里，所以大便后用干净的卫生纸擦拭，要按从前往后的顺序，以免污染阴道口。 6、补充维生素C：维生素C能提高尿液的酸度，使各种诱发尿道感染的细菌不易生存。 护理评价：患者无感染发生。（3-21）,护理诊断： 有活动无耐力的危险。（3-11） 护理目标： 患者能生活自理。 护理措施： 1、鼓励病人充分卧床休息。 2、将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。 3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。 4、鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。 5、指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。 6、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。 7、保证充足的睡眠，促进体力恢复。 护理评价：患者可生活自理。（3-21）,护理诊断： 自我形象紊乱：与恶心、呕吐有关（3-11） 护理目标： 患者能主动与人交谈，情绪放松。 护理措施： 1、化疗可安排在饭前进行，并配合针刺内关、合谷等穴。亦可以在疗前1小时和化疗后46小时遵医嘱给予镇吐剂；少量慢饮频服。 2、给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲，保证营养。 3、窗帘遮挡，保护患者隐私。 4、开窗通风，及时清理呕吐物，避免异味刺激。 5、协助漱口，保持口腔清洁卫生。 护理评价：患者情绪放松，心情愉悦。（3-21）,护理诊断： 疼痛：与多发转移、肿瘤压迫有关（3-11） 护理目标： 使患者疼痛得到有效控制。 护理措施： 1、经积极宣教使患者能充分表述疼痛的感受，接受止痛治疗。 2、按医嘱指导患者按用止痛药。 3、转移止痛法：与他人交谈、听音乐、大牌、下棋等。而分散其注意力，减轻疼痛。 4、松弛止痛法：包括深呼吸、腹式呼吸、打哈欠、按摩等。教会患者全身放松，减弱疼痛反应，达到止痛目的。 5、 物理止痛法：包括冷热敷、按摩、活动、制动、皮下电神经刺激。它通过增加特定部位的血液循环，减慢疼痛向大脑皮层传导的速度。 护理评价：患者疼痛得到控制，睡眠可。（3-21）,护理诊断：营养缺乏，低于机体需要量（3-11） 护理目标：患者体重减轻不超过2kg。 护理措施： 1评估：全面评估恶心、呕吐发生的频率、持续时间和严重程度为减轻化疗恶心、呕吐的工作提供依据。 2创造良好的环境：要保持室内整洁安静、空气清新，为病人营造舒适而轻松的环境。 3心理支持和健康教育：心理护理是肿瘤病人重要措施之一。护士应以热情、关心和支持的态度，耐心听取患者的主诉和要求，通过护士与病人的交往，改变病人的不良心理，促进其达到接受治疗和康复所需的最佳身心状态。 4饮食护理：应鼓励进食高能量、高蛋白、富含维生素及易于消化的饮食，尽量摄取水份如汤、果汁、开水、糖水或盐水，以避免脱水，保持水电解质及酸碱平衡。因为呕吐时，胃的消化能力较差，可停止普通饮食改为流质或半流，如稀饭、麦片粥或清汤。 5给药时间及注意事项：尽可能睡前给药，口服药物分次餐后服用或睡前服。及时准确给予止吐药物，必要时使用镇静药物辅助治疗。 6基础护理：创造良好的住院环境，保证患者有充足的休息和睡眠。护理操作应熟练、准确、轻柔，减少对病人的剌激。要注意记录呕吐物的性质、颜色、量 ,做好生活护理，特别是口腔护理。呕吐后助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。若呕吐频繁，要防止电解质不平衡和脱水等症状。 护理评价：患者化疗结束，体重减轻不明显。（3-21）,健康教育,1、切忌用患肢提举重物。若有患肢水肿则用三角巾托起，避免在患肢注射输液、测血压等。 2、复查血象一次，一月后再住院治疗。全部化学治疗结束后，每3月复查一次。二年后，每6月复查一次。 3、术后5年内避免妊娠，防止加快复发和对侧乳房转移。 4、术后6个月可选择较满意的乳房假体，佩戴一些饰物等。 5、教会病人掌握乳腺自检方法，及早发现复发和腋窝淋巴结转移情况。,乳房的自查方法,乳腺癌自检的最佳时间是在月经结束一周后，因为月经前或经期由于乳腺生理性充血，腺泡增生和腺管扩张等组织变化，使乳腺组织肥厚，影响检查效果。如果月经周期不规则，最好在每月的同一时间进行自检。 一、 视查 直立镜前脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子对两侧乳房进行视诊（见图1 图2 图3），比较双侧乳房是否对称，注意外形有无大小和异常变化。其异常体征主要包括：乳头溢腋、乳头回缩、皮肤皱缩、酒窝征、皮肤脱屑及乳房轮廓外型有异常变化。,乳房的自查方法,二、触查 图4 举起左侧上肢（见图4）用右手三指（食指，中指，无名指）指腹缓慢稳定、仔细地触摸乳房方法（见图4A,B,C）在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查，从乳房外围起至少三圈，直至乳头。也可采用上下或放射状方向检查，但应注意不要遗漏任