课件：帕金森病治疗指南.ppt

帕金森病治疗指南 -中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组,治疗原则,采取药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等综合治疗 其中药物治疗是首选且是主要的治疗手段 应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效” 用药剂量应以“最小剂量达到满意效果” 治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点,药物治疗-保护性治疗,保护性治疗的目的是延缓疾病的发展，改善患者的症状 主要药物是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂司来吉兰,多巴胺受体激动剂和辅酶Q10,药物治疗-症状性治疗,何时开始用药 若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗 首选药物原则 老年前期（65）岁患者，且不伴认知障碍，可有如下选择R激动剂 司来吉兰，或加用维生素E 复方左旋多巴儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂 金刚烷胺和（或）抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时，选用抗胆碱能药 复方左旋多巴：一般在、方案治疗效果不佳时可加用。但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。 老年（65岁）患者，或伴认知障碍：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。尤其老年男性患者尽可能不用苯海索，除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。,药物治疗-症状性治疗,抗胆碱能药：苯海索（安坦），主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者一般不用，尤其老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。 金刚烷胺：用法50100 mg，每日总剂量不要超过200mg , 23 次/ d，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。 复方左旋多巴：初始用量62.5一125 mg, 23次d，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前l h或餐后1.5h服药。活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。,药物治疗-症状性治疗,DR激动剂 ： 嗅隐亭：初始剂量0.625 mg，每日1次，每隔5天增加0. 625 mg，有效剂量2.515mg/d，分23次口服； 培高利特：初始剂量0. 025 mg，每日1次，每隔5天增加0.025mg，逐渐增量，有效剂量0.3751.5 mg/d，分3次口服； 毗贝地尔缓释片：初始剂量50 mg，每日1次，必要时每周增加50 mg，有效剂量50250 mg，需用大剂量治疗时可分3次口服 a二氢麦角隐亭：2.5 mg，每日2次，每隔5天增加2.5 mg，有效剂量3050 mg/d，分3次口服。,药物治疗-症状性治疗,MAO-B抑制剂： 司来吉兰：用法为2.55mg,每日2次，应早、中午服用，勿在傍晚应用，以免引起失眠。胃溃疡者慎用，禁与5一经色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。,药物治疗-症状性治疗,COMT抑制剂： 恩托卡朋:每次100200 mg，随左旋多巴制剂同时服用，每日最多1600 mg 托卡朋:每次100200 mg，每日3次口服，须与复方左旋多巴合用，单用无效。 不良反应: 腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害，故须严密监测肝功能,中期PD治疗（Hoehn-Yahr III级）,若在早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，则症状改善往往已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗 若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，症状改善往往也不显著了，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂。,晚期PD治疗（Hoehn-Yahr IVV级）,于对晚期PD治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要 晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。,运动并发症的治疗-症状波动,症状波动包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作。 处理原则：在复方左旋多巴应用的同时，首选增加半衰期长的DR激动剂，或增加对纹状体产生持续性DA能刺激（CDS )的COMT抑制剂，或增加MAO-B抑制剂 维持总剂量不变，增加左旋多巴的次数，减少每次服药剂量 改用控释片或缓释剂以延长左旋多巴的作用时间，但剂量要增加20%30。避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，餐前1h或餐后1.5 h服用，减少全天蛋白摄人量或重新分配蛋白饮食可能有效。 严重“关期”患者可采用皮下注射阿朴吗啡。持续性DA能刺激，即微泵持续给予左旋多巴或DR激动剂（lisuride），不仅能减少“关期”，而且不会恶化异动症，甚至还能减少其发生， 考虑手术治疗,运动并发症的治疗-异动症,异动症包括剂峰异动症、双向异动症和肌张力障碍 首先考虑减少左旋多巴的用量。如果患者是左旋多巴单药治疗，那么先考虑合用DR激动剂，并逐渐减少左旋多巴剂量 加用COMT抑制剂，但要注意加药后的头一两天异动症会加重，这时需要减少左旋多巴的用量。如果患者对左旋多巴的剂量很敏感，可以考虑应用水溶性制剂。最好停用控释片，避免累积效应 已有研究显示持续输注DR激动剂或左旋多巴可以同时改善异动症和症状波动，现正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他抗异动症的药物也在研究之中，文献报道金刚烷胺有抗异动症的效果。非典型镇静药和各种作用于基底节非DA能的药物也正在研发之中 手术治疗是最后的考虑,非运动症状的治疗,PD的非运动症状包括神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则,非运动症状的治疗,神经精神障碍的治疗：出现精神症状时，先停用最后应用的药物或首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物，抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、DR激动剂 若采取以上措施患者仍有症状，则将左旋多巴逐步减量 如果药物调整效果不理想或必须以加重PD症状为代价，就要考虑对症下药。对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱醋酶抑制剂，如石衫碱甲、多奈呱齐、利伐斯明或加兰他敏 对于幻觉和谵妄，可选用氯氮平、奥氮平等，因可能有骨髓抑制作用，应定时做血常规检查。对于抑郁，可考虑选择性5经色胺再摄取抑制剂（SSRI）。对于易激惹状态，劳拉西泮和地西泮（diazepam）比较有效。,自主神经功能障碍的治疗,自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等 对于便秘，增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等治疗有效 有泌尿障碍的患者需减少晚餐后的摄水量，也可试用奥昔布宁、嗅丙胺太林,托特罗定和蓑若碱等外周抗胆碱能药 位置性低血压患者应增加盐和水的摄人量；睡眠时抬高头位，不要平躺；可穿弹力裤；不要快速地从卧位起来；a肾上腺素能激动剂米多君治疗有效。,姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗,姿势反射障碍、冻结和慌张步态是PD患者摔跤的最常见原因，目前缺乏有效的治疗措施 姿势反射障碍容易在变换体位，如转身、起身和弯腰时发生，关键是做好预防工作 对于冻结和慌张步态，药物治疗通常无效，调整左旋多巴或DR激动剂剂量偶尔会有效。主动调整重心、摇摆身体走路、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走以及跨越物体（真实的或假想的）等可能有所帮助。必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅，做好防护。,睡眠障碍的治疗,睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征（RLS）和周期性肢体运动病（PLMS） 失眠如果与夜间的PD症状相关，加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂会有效 但如果是异动症引起的，需将睡前服用的抗PD药物减量。 如果患者正在服用司来吉兰或金刚烷胺，考虑减量或停用 特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药 多数患者DR激动剂治疗RLS和PLMS有效，增加睡前左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。,康复与心理治疗,教育、心理疏导、支持、营养和锻炼也是PD治疗中不容忽视的辅助措施,手术治疗,早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者并药物治疗难以改善者可考虑手术治疗 手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBS），DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择 手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核， 丘脑底核DBS对震颤、强直、运动迟缓和异动症的治疗效果最为显著。,总结,PD的治疗没有绝对的固定模式 PD的治疗也要相应个体化 了解患者的疾病严重度、症状类型等、治疗反应情况是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无不良反应或并发症）等 结合自己的治疗经验，遵循原则，正确使用，灵活掌握，以期达到理想的治疗效果。,thank you!