课件：第二章-泻下剂.ppt

第二章 泻下剂,学习目的与要求： 1、熟悉泻下剂的概述（定义）、分类及使用注意。 2、掌握下列方剂：大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤、黄龙汤（新加黄龙汤）。 3、熟悉下列方剂：大黄附子汤、温脾汤、麻子仁丸、济川煎、增液承气汤。 4、了解下列方剂：大陷胸汤、三物备急丸、五仁丸、禹功散。,一、定义 二、适应证及分类 三、注意事项 四、现代药理研究,一、定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用于治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。 二、适应证及分类： 泻下剂是为治疗里实证而设，所谓里实证是指里证和实证兼有的一类病证。由于里实证的成因较多，有里热积滞内结阳明，或湿热郁蒸，气血凝聚肠腑，热结不散所致；亦有寒实内结，阳虚冷积阻于肠间；肠胃燥热，脾津不足，燥屎内结；水饮壅盛，气机受阻所致，故临床表现有热结、寒结、燥结和水结的区别，同时人体素质又有强弱的差异而见里实正虚者。因此，立法用方亦随之不同，故本章方剂相应的分为寒下、温下、润下、逐水及攻补兼施五类。,三、临床运用泻下剂应注意以下几点事项： （1）注意掌握时机，既不宜早，亦不宜迟，总以及时为要。一般通便二、三次，即可停服，如继续使用，往往会损伤胃气，发生诸变。（2）若表证未解，里实已成，切不可单纯使用泻下剂，应视表里证的轻重缓急，或先表后里，或表里双解。（3）若里实较重，病势较急者，应峻攻急下。反之，病势轻缓者，宜轻下、缓下。（4）泻下方剂中除部分润下剂较为缓和外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下。必要时可酌情采用先攻后补，或攻补兼施，虚实兼顾。（5）由于泻下剂易伤正气，故应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间，应注意调节饮食，忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。,四、现代药理研究表明：泻下剂的主要作用有刺激肠道、使蠕动增加而致泻，或增加肠容积，促进肠蠕动而致泻，或有润滑缓泻，以及抗炎、解热、抗菌、利尿等作用。因此，现代临床上常用于治疗习惯性便秘、手术后便秘、产后便秘、老年便秘、痔疮便秘，胆道疾病、急性胰腺炎、急性肠梗阻，以及渗出性胸膜炎、肾性水肿、肝硬化腹水等疾病。,第一节 寒下 寒下剂，主治里热积滞实证，亦即热结证。其病因病机为里热与燥屎、水饮、气滞、瘀血、宿食等搏结，导致肠胃传化功能失常，气机阻滞。症见大便秘结，腹部或胀或满或痛，甚或潮热，舌苔黄厚，脉象沉实等，常选用大黄、芒硝等性寒且具泻下作用的药物为主组合成方。由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚则导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如枳实、厚朴、木香、牡丹皮、桃仁等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤等。为防寒凉之品损伤胃气，也可酌配和中养胃药，如甘草、大枣、白蜜之类，代表方如调胃承气汤。对水热互结之证，则配伍攻逐水饮之品如甘遂等，使水热之邪迅速从二便而泄。代表方如大陷胸汤。,大承气汤 伤寒论,大承气汤主证病机分析,阳明腑实证,热实互结于胃肠,满,痞,燥,实,无形之气滞,有形之热结,热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。以本方治疗，属 “通因通用”治法。,热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。,痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。 发狂为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴有症状。,功用：峻下热结(急下存阴 ,釜底抽薪),方解：,君臣佐,大黄：苦寒通降，泻下实热积滞,芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥,厚朴：下气除满 枳实：行气消痞,大承气汤用法：,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。 大黄“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。” （伤寒来苏集）,运用：,辨证要点：痞满燥实四症俱全。 使用注意： 1、体虚慎用。 2、中病即止。,随证加减： 气虚，加人参适量； 津亏，加玄参、生地。,附方：1、小承气汤 伤寒论,组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。 主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,2、调胃承气汤 伤寒论,组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症,组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝 功用：通里攻下，行气活血。 主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,大陷胸汤 伤寒论 组成大黄（去皮）10g 芒硝10g 甘遂1g 用法用水煎煮大黄，去滓，溶芒硝，冲甘遂末服。每日1剂，1日1-2次。 方解方中甘遂苦寒攻逐水饮，泄热散结。大黄苦寒荡涤肠胃，泻热通便；芒硝咸寒泻热润燥软坚，二药配合甘遂以逐水饮，泻实热，使结于胸中之水热从大便而去，则诸证自愈。,功用 泻热逐水破结。 主治 结胸证。心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。 使用注意 方中甘遂泻下作用强，且有毒，为防止中毒，内服时宜从小剂量开始；中病即止，不可过服，以免伤正；素体虚弱，或病后体虚者禁用本方。,大黄牡丹汤 金匮要略,大黄牡丹汤病机及主治,肠痈初起，湿热瘀滞证,主治少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，或善屈右 足，牵引则痛剧，或时时发热，身汗恶寒，舌苔 薄腻而黄。 少腹肿痞湿热郁蒸，气血凝滞，内结成痈 其痛如淋，小便自调非淋病，病在肠，不在肾与 膀胱 时或发热，自汗恶寒肠痈已成，营卫稽留于内而 不卫外,功用：泻热破瘀，散结消肿,组成：,冬瓜子 桃 仁 芒 硝 丹 皮 大 黄,君 臣 佐,大黄牡丹汤方义分析,大黄：清泻肠中湿热瘀结之毒 芒硝：软坚散结，助大黄促其速下 桃仁、丹皮：活血破瘀 ，凉血散瘀 冬瓜子：清肠中湿热，排脓消痈肿,大黄牡丹汤,1. 本方煎药法，大黄与其他药同煎，后下芒硝， 取大黄泻热逐瘀之效。 2.金匮“脉洪数者，脓已成，不可下也”。 但方后有说“有脓当下”。 据现代临床运用，无论脓未成、脓已成未溃， 证属湿热血瘀之实证者，均可用本方治疗。 .重症阑尾炎、阑尾炎合并腹膜炎，小儿、老人、 妊娠期阑尾炎等，宜手术治疗。,运用：,辨证要点： 右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。 使用注意： 肠痈溃后，寒湿瘀滞所致以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。,随证加减： 热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草； 血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。,第二节 温下 温下剂，主治里寒积滞实证，亦即寒结证。其病机为寒邪与积滞互结于胃肠所致。症见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜按，手足不温，脉沉紧等。由于寒结证为寒邪与积滞互结所致，而寒邪非温不化、积滞非下不去，故温下方剂常用泻下药大黄配伍温里祛寒药附子、细辛、干姜等，两类药合用，双管齐下，代表方如大黄附子汤等；若寒积由于脾阳不足，阳（气）虚寒凝以致腹痛便秘者，或泻痢日久，脾阳受损者，宜适当配伍补气助阳药，如人参、党参、甘草等，代表方如温脾汤等。,大黄附子汤 金匮要略,大黄附子汤主证病机分析,寒积里实证,寒邪积滞阻于肠道,腹痛便秘,寒滞厥阴,胁下偏痛,寒凝气郁,发热，手足厥冷,寒实佐证,苔白腻，脉弦紧。,功用：温里散寒，通便止痛,方解：,细辛 大黄 附子,君 臣,附子辛热，温阳以祛寒， 止腹胁疼痛。 大黄苦寒，泻下通便， 以荡涤里实积滞。 细辛辛温宣通，散寒止痛， 助附子温里散寒止痛。,“去性取用”,本方用药特点： 1、大黄、附子同用，属去性取用之法。 2、附子用量较大，体现以温为主，属温下 之法。,运用：,辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白 腻，脉弦紧。 使用注意：大黄量一般不超过附子。,随证加减： 腹痛甚，喜温，加肉桂； 腹胀痛，加厚朴、木香； 体虚或积滞较轻，可用制大黄； 体虚甚，加党参、当归。,温 脾 汤 备急千金要方,温脾汤,主证病机分析：阳虚寒积证。,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。,手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,脾阳不足 阴寒内盛 寒积中阻,功用：攻下冷积，温补脾阳。,组成：,甘草 当归 人参 干姜 芒硝 附子 大黄,君 臣 佐 使,温脾汤方义分析,方以附子温补脾阳，祛除寒邪；大黄泻下，攻逐积滞，大黄性虽苦寒，但与辛热之附子相配，具有温下之功，以攻逐寒积，共为君药。 芒硝、当归软坚润肠，助大黄泻下攻积； 干姜温中助阳，助附子温阳散寒，为臣药。 人参合甘草益气健脾，是其助阳先益气之意，为方中佐药。 甘草又能调和药性，兼使药之用。,配伍特点：,温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。,辨证要点： 腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。,随证加减： 腹中胀痛，加厚朴、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。,温脾汤运用,第三节 润下 润下剂，主治肠燥津亏，大便秘结证，亦即燥结证。其病机为邪热伤津或素体火盛，胃肠干燥，热结阴亏，或肾虚气弱，关门不利，或病后虚损，精津不足，以致肠道传化无力，大便燥结。症见大便干结，口臭唇疮，面赤身热，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实，或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”，常用润下药麻子仁、杏仁、郁李仁等为主，配伍寒性泻下药大黄、芒硝之类，代表方如麻子仁丸、五仁丸。后者为肾气虚弱之“虚秘”，常用温肾益精、养血润肠药肉苁蓉、当归等为主，配伍升清降浊之升麻、泽泻、枳壳等，代表方如济川煎等。,麻子仁丸（脾约丸） 伤寒论,麻子仁丸,主证病机分析： 胃肠燥热，脾约便秘证。 大便秘结，小便频数，舌苔微黄。 伤寒论称为脾约证，胃强脾弱。 脾主为胃行其津液，胃有燥热，脾津不足，脾不能为胃行其津液，津液不布，但输膀胱，故小便频数，大便干结。,功用：润肠泄热，行气通便,方解：,白蜜 厚朴 枳实 大黄 白芍 杏仁 麻子仁,君 臣 佐 佐使,麻仁润肠通便 杏仁降气润肠 白芍养血敛阴，缓急止痛 大黄、枳实、厚朴（小承气汤） 泻下泄热通便 蜂蜜润燥滑肠,本方配伍特点： 下不伤正，润不滋腻，攻润结合。 本方剂型服法特点： 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,辨证要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。 使用注意： 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。,麻子仁丸运用,随证加减： 痔疮便秘，加桃仁、当归； 痔疮出血，加槐花、地榆； 伤津较甚，加生地、玄参、石斛。,济川煎 景岳全书,济川煎,主证病机分析：,肾虚便秘,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。,腰膝酸软，头晕目眩。,功用：温肾益精，润肠通便。,方解：,升麻（炒） 泽泻 枳壳 牛膝 当归 肉苁蓉,君 臣 佐,方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便，牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，配合诸药，以加强通便之效，共为佐药。全方以温肾益精，养血润肠为主，且升降相合，具有欲降先升，寓通于补之配伍特点。方名“济川煎”，济，相助也，益也；川，水之所聚也，此处指肾。顾名思义，乃资肾益精，以润肠通便。,配伍特点：,一、标本兼顾： 温肾益精治其本；润肠通便治其标。 二、补中有泻，降中有升： 寓通于补之中，寄降于升之内。,辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。 使用注意： 邪热伤津及阴虚者忌用。,济川煎运用,随证加减： 气虚加人参； 有火加黄芩； 肾虚加熟地，虚甚去枳壳。,第四节 逐水 逐水剂，主治水饮壅盛于里的实证，亦即水结证。其病机为水饮积聚于胸胁或胸腹、肢体所致。症见胸胁引痛，二便不利，脉实有力等。逐水剂常用大队的逐水药为主，如大戟、芫花、甘遂等，因此类药物药力峻猛，有一定的毒性，故常须配伍益气养胃药如大枣等，以培土制水，且可缓和逐水药的峻烈之性，减少药后反应，使邪去而正不伤，代表方如十枣汤。,十枣汤 伤寒论,十枣汤,主治：悬饮、水肿。,水饮壅盛,头痛目眩 咳唾胸胁引痛，短气 心下痞硬 干呕 腹胀 水肿,悬饮,实水,功用：攻逐水饮,方解：,方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮、除积聚、消肿满之功甚著，经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐药，煎汤送服， 寓意有三：缓和诸药之峻烈及其毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾 。,用法： 上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5-1g， 每日1次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。 得快下利后，糜粥自养。 辨证要点： 咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。 加减变化： 若痰浊甚者加白芥子；有瘀血者加三棱、莪术等。,使用注意： 1.方中三药为散，大枣汤送服疗效较好。 2.从小量开始，且于清晨空腹服用，以 免量大伤正。 3.服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。4.年老体弱者慎用，孕妇忌服。,第五节 攻补兼施 攻补兼施剂，主治里实正虚而大便秘结之证。其病机为气血两虚与阳明腑实并存，或因阳明温病，热结阴亏，以致燥屎不行，下之不通，即所谓“无水舟停”者。阳明腑实，气血虚弱者，症见便秘腹满，或自利清水，色纯青，神倦少气，脉虚等；阳明温病，热结阴亏者，症见燥屎不行，下之不通，潮热烦渴，舌红苔少，脉细而数等。本类方剂常以泻下药大黄、芒硝等为主配伍补养气血药人参、党参、甘草、当归之类，代表方如黄龙汤等。,黄 龙 汤 伤寒六书,黄龙汤 病机及主治,阳明腑实 ，气血不足证,主治阳明腑实，气血虚弱证。下利清水，或大便秘结，脘腹胀满，硬痛拒按，身热口渴，谵语，甚或循衣撮空，神昏肢厥，口舌干燥，舌苔焦黄或焦黑，神倦少气，脉虚。,功用：攻下通便，补气养血。,方解：,大承气汤攻下热结,人参、当归益气补血,桔梗宣肺通肠,姜、枣、草补益脾胃,辨证要点： 大便秘结，或自利清水，脘腹胀 满，身热口渴，神倦少气，舌苔 焦黄或黑，脉虚。 加减变化： 若气虚甚加黄芪； 血虚加熟地、麻仁、桃仁； 腹胀甚加木香、砂仁。,增 液 汤 温病条辨,组成玄参30g 麦冬24g 细生地24g 方解阳明温病，阳邪炽盛，热结之实证，用承气汤急下存阴；若热病耗损津液，液涸肠燥，传导失司，大便秘结，则不可用承气汤重竭其津。吴鞠通称本证为“无水舟停”，当用“增水行舟”之法。