课件：常见疾病病因与治疗方法——脑出血.ppt

第四节 脑 出 血 (intracerebral hemorrhage，ICH),脑出血,脑出血是指原发性非外伤性脑实质 内出血;占全部脑卒中10%30%。 高血压性ICH大多数发生在基底节的 壳核及内囊区，约占脑出血的70% (图6-9)，脑叶、脑干及小脑齿状核 区各占10%。,壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室， 使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔； 丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室， 向外损伤内囊；脑桥或小脑出血可 直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。,病因及发病机制,1、病因 约半数ICH是高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见；,2、其他病因：抗凝或溶栓治疗，脑 动脉粥样硬化，脑动脉炎、硬膜静 脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发 或转移性肿瘤、梗死性脑出血等； 3、多发性脑出血：通常继发于脑 淀粉样血管病、血液病、血管炎或 窦静脉闭塞性疾病。,血小板减少性紫癜,脑淀粉样血管病变脑出血,脑淀粉样血管病变: 刚果红染色呈橘红色,（二）发病机制 1、长期高血压：导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。高血压引起远端血管痉挛、导致小血管缺氧、坏死及血栓形成。,2、主要出血部位：脑内动脉壁薄弱， 中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且 缺乏外弹力层，随年龄增长及病变加 重，脑内小动脉变得弯曲呈螺旋状， 使深穿支动脉；自大脑中动脉近端呈 直角分出的豆纹动脉，受高压血流冲 击易发生粟粒状动脉瘤，是脑出血最 好发部位，故其外侧支被称为出血动 脉。,高血压性脑出血通常在30分钟内停止， 致命性出血可导致死亡。近年来利用 头CT对脑出血进行动态观察，发现 20%40%病后24小时内血肿继续扩 大，为活动性出血或早期再出血。,病 理,基底节的壳核及内囊区:绝大多数高血压性ICH发生，占脑出血的70%， 脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%。,壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室，使血液充满脑室系统 蛛网膜下腔,丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室。向外可损伤内囊； 脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。,二、病理 病理检查可见，出血侧半球肿胀、 充血，血液可流入蛛网膜下腔或破 入脑室系统；出血灶呈大而不规则 的空腔，中心充满血液或紫色葡萄 浆状血块，周围是坏死脑组织，并 有瘀点状出血性软化带；,血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大时颅内压增高，脑组织和脑室移位、变形，重者脑疝；幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，使之移位、变形和继发出血，并常出现小脑幕疝；,如下丘脑和脑干等中线结构下移可 形成中心疝；如颅内压增高极明显 或小脑大量出血可发生枕大孔疝。 脑疝是各类脑出血最常见的直接致 死原因。急性期后血块溶解，吞噬 细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组 织，胶质增生，小出血灶形成胶质 瘢痕，大出血灶形成中风囊。,脑疝的类型及后果： .扣带回疝 （大脑镰下疝） 2.小脑天幕疝 （海马钩回疝） 3.小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）,三、临床表现 （一）高血压性脑出血 1、年龄、性别及季节：常在5070岁 ，男性略多见，冬春季发病较多。 2、病史：多有高血压病史。 3、前驱症状：通常在活动和情绪激动 时发生，多数病前无预兆，少数有头 痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。,4、临床症状：常在数分钟到数小时 内达到高峰，因出血部位及出血量 不同而临床特点各异。重症发病时 突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟 内转入意识模糊或昏迷。,大脑半球血供分布图,尸解可见狭长的脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤，其发生频率依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。非高血压性性ICH多位于皮质下，无动脉硬化表现。,2、基底节区出血,约占全部脑出血的70%， 壳核出血最常见，约占全部60% 丘脑出血占全部的10%。 出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区出血；壳核又称为内囊外侧型，丘脑又称内囊内侧型出血。,基底节出血破入脑室,手术后10天,壳核出血,丘脑出血,内囊出血,（1）壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。 突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语；出血最大可有意识障碍。出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。,2、丘脑出血：由于丘脑膝状体动脉 和丘脑穿通动脉破裂所致。表现内 囊性三偏症状即突发对侧偏瘫、偏 身感觉障碍、偏盲。 丘脑与壳核出血不同之处是： （1）上下肢瘫痪均等或基本均等， 深浅感觉障碍，深感觉障碍突出； （2）特征性眼征：如上视障碍或凝 视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、 眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；,（3）意识障碍：多见且较重，出血波 及下丘脑或破入第三脑室则出现昏迷 加深、瞳孔缩小、去皮层强直等。 （4）小量出血或出血局限于丘脑内 侧：症状较轻； （5）丘脑中间腹侧核受累：运动性 震颤、帕金森综合征表现； （6）丘脑底核或纹状体受累：偏身 舞蹈-投掷样运动；,（7）优势侧丘脑出血： 丘脑性失语 (语音低沉、缓慢、无自发语言、听 觉及阅读理解能力障碍、语言流畅性减低、错语、重复言语)；,（8）情感淡漠、欣快、视听幻觉，以及定向、计算、记忆障碍以及情绪低落等； （9）出血量大使壳核和丘脑受累：难以区分出血起始部位,称为基底节区出血。,（3）尾状核头出血： 属基底带区出血，较少见； 临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。,3、脑桥出血 约占脑出血的10%，多出基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间。 大量出血(血肿5ml)累及双侧被盖和基底部。常破入第四脑室，迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、,中枢性高热(持续39以上、躯干热而四肢不热)、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多48小时内死亡 小量出血无意识障碍，交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。,4、中脑出血 罕见。 但应用CT及MRI检查并结合临床已可确诊，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。,5、小脑出血 约占脑出血的10%。 多由小脑齿状核动脉破裂所致。 发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍。表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等， 常见的临床特点是无肢体瘫痪; 轻症者一侧肢体笨拙。行动不稳、共济失调和眼球震颤，无瘫痪；,较重症：两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢椎体束征， 病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应减弱； 晚期：瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后因枕大孔疝死亡； 暴发型：突然昏迷，在数小时内迅速死亡；,出血量较大： 病情迅速进展，发病时或发病后1224小时内昏迷及脑干受压征象，可有面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射等。,（六）脑叶出血 1、常见继发疾病：常由Moyamoya 病、脑动静脉畸形、血管淀粉样病 变、肿瘤等所致，约占脑出血的 10%。 2、出血部位：顶叶最常见，其次 为颞叶、枕叶、额叶，或有多发脑 叶出血。,2019/8/23,43,可编辑,3、临床表现：头痛、呕吐、脑膜刺激 征及出血脑叶的局灶定位症状，如额 叶出血可有偏瘫、Broca失语、摸索 等；颞叶可有Wernicke失语、精神症 状；枕叶可有视野缺损；顶叶可有偏 身感觉障碍、空间构像障碍。 4、抽搐：较其他部位出血常见； 5、昏迷：较少见； 6、部分病例：缺乏脑叶的定位症状。,7、脑室出血 约占脑出血3%5%，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致，又称原发性脑室出血。多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。,大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病惰危笃，预后不良，多迅速死亡。,辅助检查,1、CT检查 :首选。发病后即示新鲜血肿，均匀高密度区，边界清楚；血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和脑积水。脑室大量积血呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。严重贫血者出血灶等或稍低密度。动态观察进展型脑出血。,急性期,慢性期,脑出血超急性期1阶段,脑出血急性期,脑出血急性期,血肿及周围脑组织MRI表现较复杂，主要受血肿所含血红蛋白量的变化影响。 超急性期(24h）：血肿为长T1、长T2信号，与脑梗死、水肿不易鉴别；,急性期（2448h）等T1、短T2； 亚急性期（3d2w）短T1、T2信号 慢性期(3w)：长T1、长T2信号。随血肿缩小T2加权最终形成裂隙状低信号带。,3、数字减影脑血管造影 怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。,4、脑脊液检查 脑压增高，CSF多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查、且临床无明显颅内压增高表现时进行；怀疑小脑出血禁行腰穿。,诊断及鉴别诊断,1、诊断 50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血的可能。头颅CT可提供脑出血的直接证据。,2、鉴别诊断,无条件做CT时应与脑梗死鉴别 对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变；,3、外伤性颅内血肿：多有外伤史， 头CT可发现血肿； 4、其他： （1）壳核、苍白球、丘脑、内囊 、脑室周围深部白质、脑桥、小脑 出血者，若有高血压病史，可确诊 为高血压性脑出血； （2）老年人脑叶出血，多为淀粉 样脑血管病变所致；,（3）血液病及抗凝、溶栓 引起的出血常有相应的病史 或治疗史； （4）肿瘤、动脉瘤、动静脉 畸形等引起者，需做头CT、 MRI、MRA及DSA检查，脑 卒中常为慢性病程中出现 急性加重。,治 疗,积极治疗，挽救生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。 1、内科治疗 2、外科治疗 3、康复治疗 4、特殊治疗,1、内科治疗 （1）保持安静，卧床休息。观察体温、脉搏、呼吸和血压，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持90%以上。保持肢体功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时，然后酌情安放胃管。,（2）水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压512mmHg。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠5070mmol/L，补钾4050mmol/L，糖类13.518g。,3、控制脑水肿，降低颅内压 （ICP）：脑出血后水肿约在48h 达到高峰，维持35d后逐渐消退 ，可持续23周或更长。脑水肿 使颅内压增高，形成脑疝。 可选用：,甘露醇：短时间内明显升高血浆渗透压，形成血与脑组织间的渗透压差，甘露醇从肾脏排出时带走大量水分，约89甘露醇带出100ml水分；用药2030分钟后lCP开始下降，可维持46小时；常用20%甘露醇125250ml，每68h一次，疗程710d；,如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，暂时缓解症状。只能为术前准备提供时间； 冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；,利尿剂：常用速尿，与甘露醇合用增强脱水效果，每次40mg，每日24次，静脉注射； 10%血清白蛋白：50100ml，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，提高胶体渗透压，作用较持久,甘油：在症状较轻或重症的病情好转期使用，复方甘油溶液500ml，每日1次，静脉滴注，36小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；,地塞米松：降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后1236小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响控制血压和血糖，不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，1020mg/d，静脉滴注,（4）控制高血压： 脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，当ICP下降时血压也会随之下降，因此通常可不便用降压药，应根据年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。,收缩压180230mmHg或舒张压105140mmHg宜口服 卡托普利、倍他乐克等降压药;收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高，进行系统抗高血压治疗，控制血压在较理想水平。急性期血压骤然下降示病情危笃，及时给予多巴胺、阿拉明等。,（5）并发症的防治 感染：合并意识障碍的易并发肺部 感染，或因尿潴留或导尿等易合并尿 路感染，给予预防性抗生素治疗。可 根据经验或痰培养、尿培养及药物敏 感试验结果选用抗生素；保持气道通 畅，加强口腔和气道护理；,应激性溃疡：可致消化道出血。可 用H2受体阻滞剂预防，如雷尼替丁 150mg口服，每日12次；甲氰咪 呱0.20.4g/d，静脉滴注; 洛赛克 (Losec)每日2040mg口服或静脉注 射；也可用氢氧化铝凝胶4060ml 口服，每日4次；,一旦上消化道出血 可用去甲肾上腺素4-8mg加冷盐水 80100ml口服，46次/d;云南白 药0.5g口服，每日4次;保守治疗无 效可在内镜直视下止血;防止呕血引 起窒息，并补液或输血维持血容量；, 癎性发作： 以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定1020mg，或苯妥英钠1520mg/kg控制发作，不需长期治疗；,中枢性高热：先行物理降温，效果不佳可用多巴胺能受体激动剂如漠隐亭3.75mg/d，逐渐加量至7.515.0mg/d，分次服用;也可用硝苯呋海因0.82.5mg/kg，肌肉或静脉给药，612小时1次，缓解后用100mg，2次/d；,抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，约10%ICH病人发生，因尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄入量在8001000ml/d，补钠912g/d；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；,下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素100mg静脉滴注，每日1次，或低分子肝素4000u皮下注射，每日3次。,下肢深静脉血栓形成,2、外科治疗,有益挽救重症患者的生