中国痴呆诊疗指南解读.ppt

2019/9/20,中国痴呆诊疗指南解读,1. 痴呆的定义&常见病因 2. 阿尔茨海默病的病理&临床特征 3. 路易体痴呆血管性痴呆的临床特点及其区别 4. 痴呆的治疗与管理,提 纲,痴呆(Dementia) 是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征,概念,认知损害包括: 记忆语言视空间功能不同程度受损 概括计算判断综合&解决问题能力降低 在病程某一阶段常伴精神，行为和人格异常 智能损害足以干扰病人日常生活或社会职业功能,一种综合征：由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征。 后天的智能持续障碍： 而非先天性精神发育迟滞; 强调持续状态：谵妄，抑郁，急性记忆损害(可逆性); 强调意识清楚；,痴呆定义的解读,痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查: 痴呆患病率(60岁以上人群) 1%4% 平均每5年翻一番；85岁以上达40%以上,流行病学,我国(65岁以上人群)痴呆患病率7.8%,老年化社会来临, 痴呆患病率将上升,变性病 阿尔茨海默病(AD) 路易体痴呆(LBD) 额颞叶痴呆(FTD) 帕金森病（PD） 正常压力脑积水 NPH 多系统萎缩（MSA）,可治性病因 营养缺乏：叶酸，维生素B12缺乏 甲状腺功能低下,非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病,痴呆的常见原因,诊断思路,是否痴呆？ 判断痴呆的程度 分析痴呆的原因,认知功能障碍和痴呆的诊断步骤,痴呆综合征三大原因,阿尔茨海默病(AD) 路易体痴呆(LBD) 血管性痴呆,阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述,概念,1 阿尔茨海默病,概念,患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%, 85岁以上20% 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等,AD的人口学特征,AD通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史,AD病因迄今不明, 可能与遗传&环境因素有关:,病因&发病机制,环境因素: 文化程度低吸烟脑外伤重金属接触史等 长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用,遗传因素: FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关,病因&发病机制,AD的发病机制,病理,AD大体病理特征: 颞顶&前额叶萎缩,正常脑,AD脑,AD的组织病理学特征,病理,老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变,AD起病隐匿,临床表现,核心症状: 记忆减退,计算障碍 时间&地点定向障碍: 迷路 语言&命名障碍 社会能力下降, 不能正常工作或家庭理财,近记忆障碍远记忆障碍,晚期,临床表现,癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等 尿便失禁,认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显,辅助检查,ELISA检测: 脑脊液tau蛋白升高和-b淀粉样蛋白降低,CT & MRI: 脑皮质萎缩明显(海马及内侧颞叶),基因检测: 为诊断提供参考 APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据,MRI检查,正常,AD,MRI检查,双侧颞叶、海马萎缩,Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者),辅助检查,A示踪剂：PIB-PET,AD Tg mice,Subjects with PIB-PET shown with A deposition,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等,诊断准确性: 85%90%,常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-R) 美国神经病学语言障碍&卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA),1. 诊断,诊断&鉴别诊断,NINCDS-ADRDA标准 -2007年 Lancet Neurology,一、很可能AD的标准 核心诊断标准加上一个或多个支持性特征。 1、核心诊断标准：出现早期严重的情景记忆损害，包括以下特征： （1）缓慢的进行性记忆减退超过6个月。 （2）严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。 （3）情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。,NINCDS-ADRDA标准,2、支持性特征： （1）颞中回萎缩的表现：MRI见海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。 （2）异常脑脊液生物标记：淀粉样蛋白1-42浓度降低， tau蛋白浓度升高，或磷酸化tau蛋白升高，或三者组合。 （3）PET功能影像的特异度：双侧颞顶叶葡萄糖代谢率降低，或匹兹堡复合物B（PIB）或18F-FDDNP证实有A 沉积。 （4）直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。,NINCDS-ADRDA标准,二、排除标准： 1、病史：（ 1）突然起病；（2）早期出现步态障碍、癫痫发作、行为改变。 2、临床特征（1）局灶性神经系统体征，如偏瘫、感觉丧失、视野缺损、共济失调；（2）锥体外系症状。 3、其他记忆及相关症状的疾病（1）非AD性痴呆；（2）严重抑郁；（3）脑血管病；（4）中毒和代谢异常；（5）与感染性或血管性相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常。,NINCDS-ADRDA标准,三、确诊AD的标准： 临床及组织病理学（尸检或活检）均符合AD标准，病理标准参照NIA-Reagan标准。 临床及遗传基因学证据（APP、PSEN1、PSEN2被证实是早发AD的致病基因）均符合AD标准。,神经心理量表,筛选量表：简易精神量表(MMSE),蒙特利尔量表(MoCA) 综合评估量表(韦氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病评估量表等)、临床总体印象评估量表(CIBIC-plus) 特定的认知功能检查(记忆、执行功能等)ADAS-Cog、精神行为量表(神经精神问卷、Hamilton抑郁量表等),推荐快速筛查量表组合,简易精神状态检查量表(MMSE)综合认知功能 画钟试验执行功能和视空间功能 日常生活量表(ADL)日常生活能力 临床痴呆评定量表(CDR）临床试验中的功能结局评估,简易精神量表(MMSE),项目： 时间定向 地点定向 即刻记忆 注意力&计算 延迟记忆 阅读理解 语言 视空间,简易精神状态量表(MMSE),间隔3-5分钟后再问,结果判定,MMSE评定注意事项,要向被测试者直接询问; 注意不要让其它人干扰检查; 老人容易灰心或放弃，应注意鼓励; 一次检查需5-10分钟。,画钟试验(CDT),CDT要求病人在白纸上独立画一个钟表的表盘，把放在正确的位置上，并用表针标出指定时间的位置。CDT的计分方法有很多种：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最简便的是四分法：(1)画出闭锁的圆，1分；(2)将数字安放在正确的位置，1分；(3)表盘上包括全部12个正确的数字，1分；(4)将指针安放在正确的位置，1分。 4分表明认知水平正常，3分表明认知水平轻度下降；02分则表明认知水平明显下降。,临床痴呆评定量表（CDR）,该量表评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0，0.5，1，2，3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。,日常生活能力量表,高同型亮氨酸血症,糖尿病,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力活动,MCI/早期AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD型痴呆,脑功能储备,高血压,治疗,1. 乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂,副作用: 中枢症状: 头晕 胃肠道症状: 恶心呕吐&腹泻等,AD脑胆碱能神经元通路变性& AChE耗损 AChE抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,美国AAN指南一线药物,多奈哌齐(安理申): 510mg, 1次/日，起始量2.55mg 睡前口服，若影响睡眠可改为早上、饭后服用 可以据情况灵活调整加量时间 卡巴拉汀(艾斯能): 1.56mg, 2次/日 加兰他敏: 412mg, 2次/日 石杉碱甲,1.乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂,治疗,唯一全程治疗AD药物,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效 银杏，都可喜,谷氨酸受体拮抗剂：美金刚 1020mg，2次/日，滴定式渐加量 抗氧化剂：司林吉兰，维生素E 钙离子拮抗剂：尼莫地平30mg，tid 脑代谢赋活剂：尼麦角林，吡拉西坦，茴拉西坦,2. 神经保护性治疗,治疗,尽量维持生活能力、积极参与社会活动 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助 对肢体强直等进行康复治疗和训练,3. 社会康复&智能训练,减少外出, 以防迷路和走失,治疗,2 血管性痴呆,血管性痴呆(vascular dementia, VaD) 各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征,我国VaD所占比例较高, 患病率仅次于AD,病因&发病机制,血管病变: 脑动脉粥样硬化糖尿病高血压 卒中史可提示,1. 病因,神经变性: 部分病人可能合并神经变性,低文化程度,高龄,梗死脑组织过大 关键部位梗死: 额叶颞叶&边缘 皮质下小动脉性多发腔隙梗死(SVD),病因&发病机制,2. 发病机制,SVD是VaD中最常见类型, 占40%+,病理,脑动脉粥样硬化 脑梗死 弥漫性局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死 大面积梗死灶 关键部位梗死: 丘脑边缘脑&额叶等 脑白质疏松 脑萎缩&侧脑室扩大,脑血管病变是VaD的基础 出血性或缺血性, 缺血性多见,有卒中史,临床表现,智能衰退达到痴呆程度(病史& MMSE测查) 与AD相比, VaD执行功能损害较重 时间&地点定向事件或语义记忆损害较轻 可表现表情淡漠少语焦虑抑郁&欣快等 合并皮质&皮质下损害表现,波动性病程或阶梯式恶化,神经影像学支持VaD的证据: 多发性梗死 单一大面积脑血管病 关键部位脑血管病 皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis),临床表现,AD与VaD表现的区别,海金斯基缺血评分（HIS）,改善认知功能：类同AD； 控制血压: 抗血小板制剂: 改善脑血液循环: 神经细胞保护: 脑代谢赋活剂: 康复&社会功能训练: 参与社交, 回归社会,治疗,临床&病理表现介于PD与AD之间,Okazaki(冈崎，1961)首先描述 病理特征: 神经细胞中发现路易小体, 神经变性病 临床特征: 波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综合征,3 路易体痴呆（ DLB）,路易体痴呆定义,幻觉（痴呆症状出现至少6个月以上，伴随一定时期的精神错乱,尤其是视觉的） 经常摔倒 自发的椎体外系体征，如强直或运动缓慢和运动减少 对神经安定类药物敏感性增加 进展较迅速,临床表现,波动性认知障碍 形象的视幻觉 帕金森综合征,路易体痴呆(DLB)的临床三大表现,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,DLB临床诊断必备条件: 进行性认知功能减退, 影响社会&工作能力,具有以下3项中2项: 1. 波动性认知障碍, 注意力&警觉障碍波动最明显 2. 反复发作的视幻觉 3. 同时或之后发生帕金森综合征,一、波动性的进行性的认知功能障碍,进行性的认知功能下降影响正常的社会和职业活动是诊断DLB的核心特征，这种下降具有明显的波动性，其醒觉性方面的波动较明显，波动的时间和程度可不相同，快则几分钟，慢则几周或几个月。,二、自发性的帕金森病样症状,1.在DLB中，50%以上有帕金森病样症状，一般认为先有痴呆，后有锥体外系症状，诊断为DLB；若早期出现椎体外系运动障碍症状，多巴胺类药物治疗有效，认知障碍晚期出现，宜诊断为帕金森病痴呆。 2、DLB与原发性PD均对左旋多巴有效。 3、锥体外系症状中运动迟缓、肌强直多见，另外还可表现为低音调言语、面具脸、前倾姿势、慢细碎步；静止性震颤和症状的左右不对称性较为少见。,三、精神症状,1、视幻觉最常见，这种幻觉的存在也具有波动性，在病程中时好时坏。有时视幻觉的产生与治疗帕金森病的药物有关，当停药后症状可以减轻甚至消失，但随痴呆的发展，数月或数年后视幻觉和妄想可再次出现，甚至更加严重。 2、谵妄与抑郁 谵妄多有固定的、复杂、希奇古怪的内容。DLB瞻望的发生率比AD及PD均高；抑郁发生率高于AD，而与PD无区别。,DLB的辅助检查,DLB的影像学检查无特异性，仅有鉴别诊断意义。 DLB早期脑电图可发生非特异性改变，有时脑电图可见短暂的额叶、颞叶爆发慢活动，是一种有价值的诊断特征，可能与症状的波动性有关； SPECT检查，DLB患者有双颞叶皮层低灌注，也可有枕叶低灌注； CT、MRI可见弥漫性脑萎缩，偶尔可见额叶萎缩较明显，极少数病人有皮质下异常信号，据认为与白质退行性变有关，,DLB的鉴别诊断,与AD 晚期两者难以鉴别，早期及中期可从下述三方面进行鉴别 DLB执行功能和视空间功能损害非常明显，记忆障碍较轻，同时认知功能的波动性非常突出；AD相反。 AD的视幻觉不如DLB的鲜明生动，妄想内容也不如DLB的那么丰富多彩。 轻中度AD病人一般无帕金