肺结核中医辨证证型与X 线影像及痰菌关系的研究.pdf

现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2009Feb，18(6)597肺结核中医辨证证型与X线影像及痰菌关系的研究贡秀云，王前(安徽省马鞍山市疾病预防控制中心，安徽马鞍山243000)摘要一的探讨肺结核中医辨证证型与X线影像及痰茵检查的关系。方法将688例肺结核患者进行中医辨证，分为肺阴亏虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型和阴阳两虚型。分析各证型与胸部X线征象和痰中抗酸杆茼的关系。蛄果688例患者中肺阴亏虚型404例(587)，X线影像以小范围的增殖、渗出灶为主；阴虚火旺型204倒(297)，X线影像见病灶扩大，干酪样病灶和空洞性病灶较其他类型多见；气阴两虚型67例(9，7)，X线示广泛纤雏化样病灶发生率较高(473)；阴阳两虚型13例(19)，见于疾病晚期，肺组织损伤严重者。4型的痰涂片抗酸杆菌阳性率依次是(192，631，135。39)，各证型间比较有显著性差异(P001)。结论肺结核中医辩证证型与X线影像及痰中抗酸杆茼存在一定的关系。X线胸片和痰茵检查对肺结核中医辨证分型诊断客观化有一定的参考价值。关键词肺结核；辩证分型；X线影像；痰；抗酸杆茼中图分类号R521文献标识码A文章编号10088849(2009)06059703StudyofrelationshipbetweensyndromedifferentiationtypingintraditionalChinesemedicineandX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytuberculosisGongXiuyun，WangQian(MaanshanCentreforDiseasePreventionandControl，Maanshan243000，Anhui，China)Abstract：0bjectiveItistOapproachtherelationshipbetweenTCMsyndromedifferentiationtypingandX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytuberculosisMethodsAccordingtoTCMsyndromedifferentiationtyping，688patientaweredividedintoLungYindeficiencytype，Yindeficiencyfireburnttype，bothQiYindeficiencytypeandbothYin-YangdeficiencytypeTherelationshipbetweenTCMandX-rayimage嬲wellasacidfastbacillusfromsputumspecimensWaSobservedResults688casesinclude：LungYindeficiencytypein404(587)，theXrayimageWfl8$mallrangemulti-plieationoreffusionfocusYindeficiencyfireburnttypein204(296)，theX-rayimagethattuberclefocusWasmoreex-tensivethanthelasttype，thecheesyfocus(806)andcavityfocus(602)weremorethaatheothertypesBothQiYindeficiencytypein67(97)，thefrequencyofextensivefibrosisfocusWaShigh(473)BothYinYangdeficiencytypein13(18)，thatWa9appeareddiseaselate，damageofthelungtissuewasvea-yseriousFourtypessputumsmear-positiveratewere193，631，136and39inorderThedifferenceWB8statisticallysignificant(P001)ConclusionTCMsyndromedifferentiationtypingisrelatedtOX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytubereulosisX-raydiagnosisandsputumexaminationwasbenefitforobjectivediagnosisofTCMsyndromedifferentiationtypinginpulmonarytuberculosisKeywords：pulmonarytuberculosis；TCMsyndromedifferentiationtyping；X-rayimage；sputumexamination肺结核属于中医“肺痨”范畴，中医传统诊断主要依据患者的典型临床症状并结合病史和舌脉体征进行，其辨证方法是根据临床表现详细辨别其病理属性、主症轻重、病势及病位，并据此进行治疗。肺结核的现代医学诊断主要根据影像学检查(胸部X线摄片或CT)、痰抗酸杆菌检测或结合I临床表现。为探讨肺结核中医辨证分型与X线影像及痰菌检测的关系。笔者将688例肺结核患者进行中医临床辨证分型，并与其X线影像及痰检结果进行相关分析，现报道如下。作者简介】贡秀云(1963一)，女；主治中医师，主要从事结核病的中西医结合防治工作。1临床资料11诊断标准111中医诊断标准依据国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准拟定肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚4个证型。对无明显临床症状，经体检发现的肺结核患者纳入肺阴亏虚型辨证。所有病例由专科中医师详细记录病情。根据其临床证候特点、舌象、脉象进行辨证分型诊断。112西医诊断标准采用1998年中华医学会结核病分会制定的的诊断标准【2】。分类按我国1978年制订的肺结核分类法，即I型：原发型肺结核，型：血行播散型肺结核，型：浸润型肺结核，型：慢性纤维空洞万方数据598现代中西医结合杂志ModemJournalofIntegratedTraditionalChineseandWestemMedicine2009Feb。18(6)型肺结核，V型：结核性胸膜炎【3J。所有病例均以站立后前位胸片为依据(有CT检查结果者辅之)，由放射科及结核科医师共同读片确诊，观察病灶范围大小，按右、左侧，分上、中、下肺野6区计数，合并空洞者另行记录。渗出性病灶：以片絮状影，密度不均，边缘模糊为主的病灶；增殖性病灶：以斑片、索条状高密度影为主的病灶；干酪性肺炎：肺段或肺叶大片致密实变影，内见蜂窝状透亮区伴余肺播散病灶；纤维化样变病灶：以肺部广泛纤维索条状阴影，纵隔、气管、肺门等移位及横膈上抬，局部肋间隙变窄等为评定标准【4。患者就诊时均行常规痰涂片找抗酸杆菌检查3次，根据检查结果分为阴性组和阳性组。12一般资料选择马鞍山市疾病预防控制中心结核门诊2006年1月一2007年12月登记的肺结核病患者688例，男493例，女195例；年龄1187(479182)岁；病程10a75例；初治647例，复治4l例。13辨证分型肺阴亏虚型404例占587，阴虚火旺型204例占297，气阴两虚型67例占97。阴阳两虚型13例占19；其中肺阴亏虚型患者中77例无明显临床症状，为经体检发现。14诊断分型型肺结核4例，型肺结核646例，型肺结核38例；其中型合并V型者33例，型合并其他肺外结核者16例，均纳入型肺结核统计，单纯结核性胸膜炎及肺外结核者均不纳入。15I临床特征合并糖尿病53例，慢性支气管炎肺气肿25例，支气管扩张4例，各种肿瘤术后4例，矽肺1例，干燥综合征1例，伴乙型肝炎4例。病灶范围：2肺野及以内583例，3肺野以上105例，伴见空洞88例。病灶性质：以渗出性为主337例，以增殖性为主282例。干酪性肺炎31例，肺纤维化样变为主38例。痰找抗酸杆菌：阳性228例，阴性460例。16统计学处理将中医辨证分型结果与X线胸片及痰检结果进行对照观察，并进行统计学处理。计数资料处理用磐检验。2结果21肺结核中医证型与西医分型的关系型肺结核主要表现为肺阴亏虚型和阴虚火旺型，相对来说病情较轻，病势较浅。正虚不甚；而型肺结核则主要表现为气阴两虚型。阴阳两虚型也不少见，提示患者病程长久，正气耗伤，病势深重。见表1。表1中医辨证与西医分型的关系例()注：3组比较，#=12191，P001。22肺结核中医证型与病灶范围的关系随着病灶范围的扩大。中医证型发展的趋势呈现为由肺阴亏虚一阴虚火旺一气阴两虚一阴阳两虚的变化，它与中医依据病情轻重、病势浅深而设立的四个证型呈正相关性。见表2。表2中医辨证与病灶范围的关系例()注：2组比较x2=12074，P001。23肺结核证型与空洞的关系无空洞者主要表现为肺阴亏虚证，而有空洞者则主要表现为阴虚火旺证。见表3。表3肺结核证型与空洞的关系例()注：2组比较，妒=7967，P001。24肺结核证型与病灶性质的关系肺结核增殖灶主要表现为肺阴亏虚证。渗出灶主要表现为肺亏虚证和阴虚火旺证。干酪性肺炎主要表现为阴虚火旺证，而纤维化样变则主要表现为气阴两虚及阴阳两虚证。见表4。表4肺结核证型与病灶性质的关系例()注：4组比较，妒=2874，P001。25中医证型与痰涂片抗酸杆菌检查结果的关系痰菌阳性的肺结核主要表现为阴虚火旺证，涂菌阴性的肺结核主要表现为肺阴亏虚证。见表5。表5胂结核辩证与痰茵的关系例()注：2组比较，妒=21162，P001。3讨论肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，具有传染性，为慢性消耗性疾病，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症为主要I临床表现。中医学对肺痨的认识和治疗有着悠久的历史，丹溪心法痨瘵指出“痨瘵主乎阴虚”，医学正传劳极确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍然对肺痨治疗具有重要的指导意义。正气亏虚之人，感染痨虫，侵蚀肺脏，灼伤肺阴，初期表现为肺阴亏虚证；继之阴虚愈甚，虚火上炎，临床表现为阴虚火旺证；病久耗伤脾气。肺脾两虚，则见气阴两伤；病至后期多发展为肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，终至阴阳俱虚。中医将肺痨分为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚四型辨证论治，是依据病情的轻重、病程的长短以及正邪万方数据现代中西医结合杂志ModemJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2009Feb，18(6)599的盛衰等情况来客观、全面地反映疾病的本质及发展趋势。中医传统的诊断方法对肺痨早期病例的发现存在不足，而借助现代医学影像和痰抗酸杆菌检查等手段可弥补这一缺憾。本组688例患者中经体检发现者77例占112，这些患者的特点是无明显I临床症状，胸部X线表现肺部浸润性病灶为主，范围小，患者病灶多为1个肺野，8例痰涂片抗酸杆菌阳性，4例合并空洞形成。此类患者均为初发患者，病程短，病位浅，符合肺痨初期患者以肺阴亏虚为主的辨证要点，因此笔者将其纳入肺阴亏虚型辨证。胸部X线摄片可在一定程度上直观地反映肺部结核灶的病变情况，688例患者中，发病初期者正虚不著，病变范围小，以增殖性病灶为主，病势轻浅；当病情加剧、病灶范围增大时，以渗出性病灶为主，中毒症状逐渐加重，病机为阴虚渐甚，虚火灼肺，临床表现则由肺阴亏虚证转为阴虚火旺证；虚火炽肺，痨虫壅聚，病势蔓延，胸片上见干酪性肺炎表现，火旺灼蚀肺叶形成空洞。本研究发现80的干酪性肺炎和60的空洞患者表现为阴虚火旺证；当病程日久，病灶进一步扩大，经反复破坏与修复，出现肺纤维化征象，影响肺脏功能，致使病势缠绵，正气耗伤加剧，表现为气阴两虚证；继之肺组织严重损害，肺功能不全，肺气肿、肺动脉高压、肺心病的出现，病至晚期，正气耗竭，阴损及阳，出现阴阳两虚证。痰检抗酸杆菌阳性者表示结核菌生长繁殖旺盛，细菌量多。毒力大，传染性强，临床上此类患者大多病灶广泛，中毒症状明显，表现为发热、盗汗、咳稠黄痰或干酪样脓痰，咯血等症。中医辨证属阴虚火旺证。本组占631。目前随着全球结核病疫情呈蔓延和发展之势，尤其是耐药性肺结核的不断增加，中医药治疗结核病有着广泛的前景。中医治疗肺痨着眼于从整体出发，辨证论治，紧紧抓住“补虚杀虫”原则，从而取得较满意的疗效。症状是疾病的外部表现，而现代医学的影像检查和实验室检查可不同程度地显示疾病的内部结构改变，拓展了中医传统四诊中望诊的范畴，把中医宏观辨证推进到微观辨证的新时代5，可以说是中医望诊的延伸和补充。90年代中期有学者就此问题进行了相关的探讨，并得出部分影像学改变与中医证型间存在关系的结论怕J。本文分析结果也显示肺结核X线影像及痰检检查与中医辨证分型的关系密切，对肺结核的辨证诊断有积极的参考意义，能较早地反映病情，有助于判断疾病的发展趋势。因此在临床辨证中除依据传统辨证要点外，需结合患者X线影像检查和痰菌检测，综合中西医学之长，使中医的辨证与西医辨病结合，从而更加全面地、客观地认识疾病，对诊断辨证和指导治疗具有一定的参考价值。参考文献】1国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准M南京：南京大学出版社。1994：32中华医学会结核病学中国结核病分类法J中华结核和呼吸杂志，1998，21(12)：7163叶任高，陆再英内科学M北京：人民卫生出版社，2003：9443曾正国现代实用结核病学M北京：科学技术文献出版社2003：1511535梁定，恽敏中西医结合影像学前景辉煌J中国中西医结合影像学杂志，2007，5(2)：546韩树立x射线影像在肺结核病辨证论证中应用的构想J天津中医学院学报，1995。14(2)：46收稿日期】20080808(上接第596页)10(4)：2502512江武民，林志相18例老年胰腺癌姑息性治疗效果J陕西肿瘤医学，2003，11(1)：21223孙燕，周际昌临床肿瘤内科手册M北京：人民卫生出版社，20034张学宏。高玉堂胰腺癌的流行病学J胰腺病学，2005，5(3)：1801835】HoffmanJP，LipsitzS，PisanskyT，eta1Phasetrialofpreoperativeradiationtherapyandchemotherapyforpatienawithlocalized，respectablead鼬rasofthepancreas：AnEasternCooperafiveOntologyGroupstudyJJClinOneol。1998，16(1)：3173236李志火，李金风，范开席，等吉西他滨联合顺铂治疗晚期非小细胞癌37例临床观察J陕西肿瘤医学2003，11(1)：343S7】郑树森，粱廷波关于