感染性休克的中医研究进展.pdf

文献综述感染性休克的中医研究进展章韵暨南大学医学院2002级博士生(广州暨南大学实验技术中心电镜室510632)近40年来,尽管休克的发生机制和治疗方法有了较大进展,但是感染性休克的死亡率仍然很高,达4060%1。近年来,中医积极参与感染性休克的治疗和研究,取得了一定的进展,现综述如下。1临床研究1.1回阳救逆法王左等2针对邪毒内陷所致厥脱证,以回阳救逆法为主,分为参麦注射液组(43例),参附注射液组(21例),治疗上除使用抗生素及扩容、纠酸等对症治疗,均不使用血管活性药和激素。二组用药后均有不同程度的升压、减慢心率与呼吸、并使神志转清、汗出停止、四肢转温、脉转有力。1.2益气救阴法郎继孝等3认为:气阴两亏乃败血症之主要病机,故不论是在败血症之早期,正盛邪实之时,治当重用解毒,同时顾护气阴,还是在败血症之后期,正虚邪实之时,有肝肾阴竭之虞,更应以益气护阴为主。1.3开闭固脱法马超英等4认为:感染性疾病的始动病因虽多为温热毒邪,但邪气深入营血,灼伤气阴,血液为之瘀滞；瘀热互结、蕴毒酿痰,内闭脏腑,导致心、脑、肾等重要脏器的功能严重紊乱,神明失主,易成热毒瘀邪内闭血分,正气耗散的内闭外脱证。治则当以祛邪开闭为主,扶正固脱为辅,即重用清热解毒、活血化瘀,兼以养阴益气之剂。方用具有清热解毒、通瘀开窍化浊之功的“牛珀至宝丹”合参麦注射液。万兰清等5以开闭固脱法为主治疗流行性出血热休克100例,选用参麦、参附益气养阴扶阳固脱,同时根据邪闭性质分别选用开热闭的清开灵注射液、醒脑静注射液、安宫牛黄丸等口服；或开瘀闭的牛珀至宝丹、加味桃仁承气汤口服或直肠给药；湿闭者则用自拟宣畅三焦方(麻黄20g,桔梗10g,杏仁、藿香、厚朴各15g,陈皮、大腹皮、茯苓、猪苓、泽泻、大黄各30g等)。结果示:开闭固脱法治疗组总有效率为94%,对照组(41例,常规西医治疗)总有效率为75%,两组有显著差异,P0.05。周学平6认为:气滞血瘀是感染性休克的重要病理基础,故在立法处方上,无论是养阴还是助阳,均要重视祛瘀之环节,强调补虚基础上须祛瘀,补中有开。如金妙文7治疗感染性休克者283例,药用抗厥通脉注射液、益气救阴注射液、益气回阳注射液,分别选用了枳实、丹参、桃仁等理气活血之药,用药后的血压、心率、尿量复常时间,中药治疗的3组与对照组比较,P0.01。说明扶正固脱药中加入行气活血之品,可增强药效。1.4中西医结合治疗传统的抗休克治疗主要包括抗感染、扩容、纠酸、升压、激素,然而研究表明,大剂量抗生素的使用,并没有降低感染性休克的死亡率,相反带来一些隐患:如增加内毒素的释放、促进细胞因子的产生、耐药菌的产生8；临床资料也显示,大剂量激素的使用无助于提高生存率8；细胞因子拮抗剂、内毒素拮抗剂、抗氧自由基药物等治疗休克的临床疗效也不容乐观9。基于西医治疗的局限性,不少医家在西医对症支持治疗的基础上,提出“菌毒并治”、开闭固脱、活血化瘀、扶正祛邪的思路,选用中药制剂进行治疗。如冯栋年10采用中西医结合方法治疗42例,与西医治疗组(40例)比较,前者总有效率为83.8%,后者为52.5%,前者明显优于后者,P0.01。付亚雷11认为中西医结合治疗感染性休克优于单用西药,主要表现为升压的时间短、稳压效果好,从而降低死亡率。朱虹江援引陈乔林的看法12,认为中西医优势互补的结合点有:阻断或减弱内毒素及其诱导产生的细胞因子的毒害损伤作用(即解毒),救治急性虚证与恢复机体自我调节机制(即扶正),更有效地防治弥散性血管内凝血(即活血化瘀)。故在中医解毒、扶正、活血化瘀疗法与西医治疗相辅时,须根据该病特点和具体情况综合分析,把握要点,在中医理论指导下辨证施治,这样才能真正起到中西医优势互补,提高临床疗效。2基础研究对休克发病机制的实验研究已进行了半个多世纪,对休克的认识由整体组织(微循环学说)细胞(休克细胞)分子水平。近年来,抗休克中药的机理研究也日渐深入,现概述如下。2.1改善血液流变学张爱民等13通过心脉灵对内毒素休克狗作用的实验研究证明:心脉灵液具有稳定红细胞膜、提高红细胞变形能力,改善血液粘度,增加微循环灌注,从而达到回阳救逆抗休克效应。耿耘等14采用致死剂量大肠杆菌内毒素造成大鼠重症感染性休克模型,以牛珀至宝丹预先处理动物(实验组),结果显示全血粘度、血浆比粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数,实验组较休克组均有明显降低。2.2清除氧自由基实验证明心脉灵液15、牛珀至宝丹微丸16、生脉注射液17或通过抑制血管内皮的黄嘌呤黄嘌呤氧化系统,或直接清除氧自由基,或增强超氧化物歧化酶、谷胱甘肽酶及线粒体琥珀酸脱氢酶活力,提高清除活性氧的能力,而减少红细胞和一些重要脏器如心、肝等的丙二醛(MDA)含量,从而达到抗休克目的。2.3保护溶酶体、线粒体的结构完整和功能正常王开富等18通过对内毒素休克大鼠溶酶体的体内体外实9411陕西中医2004年第25卷第12期验,证明牛珀至宝丹对溶酶体膜有保护作用,其预处理组的游离酸性磷酸酶(ACP)、膜通透率(即游离ACP活性总ACP活性)仅略升高,与地塞米松组接近,显著优于模型组,P0.01。心脉灵液对溶酶体膜也具有保护作用,可减低内毒素休克大鼠血浆ACP和肺组织ACP活力19。马超英等20研究表明牛珀至宝丹可有效保护线粒体的呼吸功能,其预处理组的呼吸控制率(RCR)和光密度百分比(体现线粒体膜通透性),与模型组比较,P0.01。李萍等21对内毒素休克大鼠肝线粒体的定量分析表明,心脉灵液治疗组的线粒体形态结构明显改善,各项指标接近正常,与内毒素休克组相比,P0.01,电镜观察线粒体,仅呈轻度肿胀。2.4拮抗炎性介质肿瘤坏死因子(TNF)作为系统性炎症反应综合征(SIRS)中起轴心作用的细胞因子,一直是感染性休克发生机制研究的热点。超生理浓度的一氧化氮(NO)和内皮素(ET)水平对组织细胞的损伤也引起人们的重视。研究表明:血清TNF-A水平与血浆内毒素水平呈正相关关系,抗厥注射液可通过降低血清TNF-A水平、NO水平、ET水平而达到抗休克目的7。牛黄地角冲剂可抑制组织因子(TF)含量升高,提高组织因子途径抑制物(TFPI)TF比值、抗凝血酶(AT-)活性明显升高,对内毒素休克时微血栓形成和凝血亢进具有抑制作用22。牛珀至宝丹可抑制内毒素休克大鼠5-HT(5-羟色胺)、组胺的释放,降低TNF-A水平而延缓休克进程23。此外牛珀至宝丹可明显降低内毒素休克动物的内毒素水平,而使休克程度和进程大为缓解4。3述评与展望感染性休克属于中医“闭”“脱”证范畴,是外感六淫之邪或外感疫毒邪气导致人体脏腑功能严重紊乱,气血津液大量耗伤失调,阴阳之气骤然不相顺接的危重症。其病机多为热毒挟瘀,内闭脏腑而致气阴两脱。尽管单纯开闭法(如清热解毒、通里攻下、活血化瘀)和固脱法(益气养阴、回阳救逆)均取得一定的效果,但若是一味扶正固脱,往往难以达到救脱目的,只有在脱证表现突出时,才有可能单纯用扶正药取效。而单纯用祛邪开闭之法亦往往只是对邪闭较低而正脱尚不突出时有效,然而感染性休克的邪闭与正脱是互为因果的,忽视哪一方都达不到最佳治疗效果。所以感染性休克的治疗原则当是二者并举,缺一不可。临床根据邪闭与正脱的微甚,而确定以何者为主。不论中医治疗或中西医结合治疗均应重视因证施治,方随法变,切忌执一方一法。目前人们对中药抗感染性休克机理的研究主要在拮抗内毒素、抑制炎症介质释放等方面,与免疫之间的关系研究得较少。近年来,TNF做为感染性疾病的始动因子,NO做为体内重要的信使分子和效应分子,参与细胞的信号转导、与自由基反应后的双重效应,故笔者认为:中药抗休克的机理研究可从如何打断TNF分子网络对机体的损害作用；如何阻断NO信号转导途径,使之不对机体产生致害效应等方面进行研究；利用分子生物学技术进行中药抗休克的免疫机制将是中医药研究的重要方向之一。参考文献1kokikoJetal.JEmergencyNursing,1993；191022王左,方正龙,郑舜华.回阳救逆法治疗邪毒内陷所致厥脱证.中成药,1994；(1)283郎继孝,李松林,唐由君.赵炳南益气养阴法治疗败血症探究.辽宁中医杂志,1997；24(2)5414马超英,耿耘,彭仁才,等.牛珀至宝丹拮抗内毒素的实验研究.中国危重病急救医学,1999；11(9):5595605万兰清,马超英,耿耘,等.开闭固脱法治疗流行性出血热休克100例临床研究.中西医结合实用临床急救学,1996；3(4)1516周学平.厥脱证病机特征探析.中国中医急症,1994；3(3)1291307金妙文,周仲英,张世玮,等.理气活血开闭固脱法治疗感染性休克的研究.中国中西医结合杂志,1995；15(10)5895918许锋,鲁焕章,吴咸中.脓毒性休克治疗研究进展.中国危重病急救医学,1996；8(3)1871899胡德耀.抗休克药物研究状况及其展望.中国病理生理杂志,1998；14(3)32933010冯栋年,娄彬,曹苏生.中西医结合治疗感染性休克42例临床观察.南京中医药大学学报,1995；11(6)171811付亚雷,谷明志.中西医结合治疗感染性休克30例临床观察.湖南中医药导报,1995；(2)2712朱虹江.陈乔林谈中西医互补救治感染性休克.云南中医中药杂志,1998；19(2)6813张爱民,黄启福.心脉灵注射液对内毒素休克狗红细胞流变学紊乱的影响.北京中医药大学学报,1994；17(2)576114耿耘,马超英,肖诚,等.牛珀至宝丹对内毒素休克大鼠血液流变学的影响.中国危重病急救医学,1997；9(12)71571715梁虹,黄启福,邹丽琰,等.心脉灵注射液内毒素休克肝脂质过氧化的实验研究.北京中医药大学学报,1995；18(1)495216江光明,万兰清,马超英,等.开闭与固脱法抗大鼠肠系膜上动脉结扎所致休克的实验研究.中国医药学报,1994；9(1)394017刘蓓蓓,李明.观察SOD变化.探讨中药治疗感染性休克的机理.天津中医,1999；16(3)2318王开富,杨光,李鸣真,等.牛珀至宝丹对内毒素休克大鼠溶酶体的保护作用.中国危重病急救医学,1997；9(12)71371519李萍,黄启富,李爱芳,等.心脉灵注射液对内毒素休克大鼠血浆和肺溶酶体含量的影响.北京中医药大学学报,1995；18(3)656720马超英,耿耘,肖诚,等.牛珀至宝丹抗内毒素休克所致溶酶体和线粒体的实验研究.中国医药学报,1996；第11卷增刊:40841021李萍,