临床流行病学调查方法在中医证候研究中的应用.pdf

2006年第12卷第5期2006.Vol.12.No.5中国中医基础医学杂志ChineseJournalofBasicMedicineinTraditionalChineseMedicine385【临床流行病学调查临床流行病学调查方法在中医证候研究中的应用贺春瑞，王振彪2(1.内蒙古一机医院，内蒙古包头014032；2.北京世纪坛医院，北京100038)关键词:中医学；证候；流行病学调查方法中图分类号:R241文献标识码:A文章编号:1006-3250(2006)05-0385-021临床流行病学研究方法是中医证候研究的重要方法临床流性病学从宏观或群体的角度，采用人群对照设计方案，研究疾病的分布特点、流行因素以及消长规律，从而探讨疾病在人群中发生和流行的原因2l。作为一门方法学，临床流性病学有以下特点:多学科相结合:临床流行病学以临床医学为基础，并与流行病学、卫生统计学、卫生经济学、社会医学相结合动态发展，从而将最佳的评价方法提供给临床实践。因此，多学科互相渗透为其学科特点。以群体为研究对象:临床流行病学的研究对象是以个体为基础，扩大到相应的群体中，从医院个体病人的诊治扩大到社会人群的防治，体现流行病学特点。其结论建立在对大样本临床数据的分析与综合评价上，是从个体研究出发扩大到群体，其结论最终用来指导个体的研究过程。方法学特点:强调在临床医学研究中，应用科学的方法学，强化科研设计，排除各种偏倚和干扰因素的影响，确保研究结果的真实性，研究结论的可靠性及提供最佳成果和最佳证据，指导临床诊治的决策。2流行病学调查方法在中医证候研究中的应用流行病学调查是临床流行病学中的一种重要研究方法，其特点是指采用自填式问卷或结构式访问的方法，系统直接地从特定群体中收集数据，并通过对数据的统计分析来认识或证实某种现象及其规律，可用于描述性、解释性或探索性的研究，作为受访者或数据的直接提供者必须以个体为单位。该方法来自于社会研究领域，也是社会研究的主要方法3,4。调查又分为横断面调查和纵向研究，横断面调查是一种疾病防治研究设计的常用方法，也是流行病学调查研究的基础方法。横断面调查是在某个时点或较短时间内调查和收集一个特定人群的信息，这种调查既可以是全面普查，也可以是抽样调查，还可以采用筛检方法进行。纵向研究为连续多次进行的调查，可以观察到动态发病情况。纵向研究时也可以采取普查、抽样调查或筛检方法。近年来调查方法在中医证候研究中的应用较为广泛，主要设计思路是以中医辨证理论方法为核心，对特定人群进行横断面或纵向研究的方法，收集特定时间内所研究疾病的中医证候及其脉证的描述性资料，用现代统计学或数学方法结合医理进行分析，为疾病的病因学、证候诊断标准、证候量化研究提供依据。.2.1病因学研究对某种证候进行病因学的流行病学调查，分析其形成的主要原因和相关因素是证候病因学研究的重要方法。首先选定要研究的靶目标，围绕目标进行形成因素的调研，将确定的各因素制作成调查工具进行临床调查，经过资料统计分析，比较各因素与研究目标的相关性、各因素的相对危险度，并筛选出其病因。如赵天敏等5l对昆明地区2000名慢性疲劳综合症气虚证的调查表明，本病发病的原因主要在于情志内伤，加之劳倦或外感六淫，致使肺肝肾脏腑功能失调而致病。方永奇等6对心脑血管病痰证临床流行病学研究表明，中风病痰证的患病率最高，肥胖、吸烟、嗜酒是痰证的易患因素。张伯礼等7采用临床流行病学病例对照研究方法(DME)，探讨中风病危险因素及证候特点，调查天津地区中风病等内科疾病患者计1524例。结果有10余项危险因素暴露，依次包括高血压、冠心病、荤食、吸烟、饮白酒、因暴怒诱发、口味咸等，其中高血压病暴露率达62.8%,OR=130，系该病首要危险因索。2.2证候诊断及标准的研究围绕研究目的以专家和文献调研为基础，在大范围内选取研究因素，继之以此为依据采用调查的方法，获取临床数据；用统计学方法建立数学模型，进行多因素分析及回归分析，得出真实动态的结论，在经过临床检验之后上升为标准，其研究方法具有可计量性、可重复性和可操作性。黄益兴等S1对头风病人465例的证候及其诊断因素进行了流行病学调查，研究结果确定了9个证候105个诊断因素。证候按先实后虚排序，即风、火、痰、郁、疲、气虚、血虚、阴虚、阳虚等，在此基础上制定了头风病证候诊断标准。中风病诊断、疗效评定标准也是通过该方386中国中医基础医学杂志ChineseJournalofBasicMedicineinTraditionalChineseMedicine2006年第12卷第5期2006.Vol.12.No.5法完成的9。赵玉秋等10应用病证结合的流行病学方法，研究制定肝郁脾虚临床辨证标准。调查5606例患者中肝脏证候1013例，制定了肝脏9个证候临床辨证标准，肝郁脾虚证215例。其中肝郁辨证标准:精神抑郁、烦躁、胁肋胀痛，或乳房、少腹胀痛，咽有梗阻感；脾虚辨证标准:神疲体倦，纳差，腹胀，便澹，具有肝郁症状2项以上，脾虚症状1-2项，记分2分以上者可以诊断。刘健等u7对100例类风湿性关节炎患者进行中医证候学调查。资料显示，淡红、胖大、痕点痪斑舌，白腻、黄腻苔、细滑脉是本病的主要舌脉象，气血亏虚、脾虚湿盛、痰疲互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。秦国政121用统一编制的阳瘩专科流行病学调查表，通过男性专科医师对确诊的717例阳痊患者，无选择性地进行了中医证候学调查。结果常见的有肝肾阴虚、湿热下注、肝郁肾虚、肝郁脾虚、脾肾两虚、肝经湿热、肝郁气滞、痰湿内盛、心肾不交、寒滞肝脉和肝郁胆怯，提示阳揍的病因病机与肾虚、肝郁关系最为密切，临证诊疗阳痪时不能盲目沿用古人阳瘩多阳虚的理论而滥施温补法。2.3证候宏观指标量化的研究证候是由一组有内在联系的特定症状、体征、舌脉象(指标)构成的，因而证候的量化诊断当以其所属症状的轻重程度为主要依据。以已有的诊断标准为基础，对某一证候进行量化研究，将其构成因素(症状、舌象、脉象等)全部列出，以此为依据制作调查工具，在临床获取数据后，应用数学或统计学方法建立模型，得出各症状对证候诊断的贡献率，根据贡献率大小赋予不同权重，能够达到量化的目的。梁茂新提出了症状4种量化方法:考察症状出现的频率；考察症状持续时间；考察症状的性质程度；考察症状与外界刺激的关系。可见，应用临床流行病学调查方法能够在以上几方面进行证候的研究。3信息与数理模型在证候研究调查数据中的应用对于调查数据的合理利用，可以提升研究结果的科学性和认可度。梁俊雄等13以计算机数据库管理系统为操作平台，运用信息评价方法对脾虚证相关的22个证候进行分析，筛选出有较大价值的11个证候，其中5个证候贡献率最大，依次为:食欲减退，食后腹胀喜按，面色痪黄，肌瘦无力，大便澹泄，提示脾虚证诊断的定量化应以证候的信息量，即诊断贡献率的大小作为基础。黄益兴等8对头风病证候诊断因素进行logistic逐步回归、因素相关函数矩阵、片回归系数等数学分析，建立回归方程，对因素合理性、权重和赋值进行论证及模拟检验，使因素复制更符合临床实际并合乎数学逻辑，证候诊断的确立由该项证候诊断因素的分值相加而成；证候诊断因素分值相加大于或等于5分证候诊断即可成立，5-10分为轻度，1115分为中度，16-20分为重度。吴大嵘等14采用非条件和kli:k2i配对的条件logistic回归的分析方法，对221例中风病人的临床中医证候特征进行比较，建立急性期中风病血疲证的证候预测模型，并采用临床流调的结果对模型进行验证，探讨建立中风病血痕证宏观辨证量化标准的方法，结果证明模型对中风病血痕证具有较好的预测作用。总之，流行病学调查方法是针对具体“问题”开始研究的基础方法，证候是中医临床诊断与治疗的关键环节，流行病学调查方法已经在证候病因学、证候诊断及标准、证候宏观指标量化等方面广泛应用，而合理设计调查方法，体现中医学的特点，建立一整套切实可操作的流程是保证研究质量的关键。大样本的调查数据是基础，多种数理模型的建立和探索性分析，更能够使研究客观合理和体现科学价值。因此，许多中医证候标准的形成均以调查研究的结论为依据形成，流行病学调查方法在中医证候研究中发挥着重要作用。参考文献:1张孔来，刘民.定性研究方法在流行病学研究中的应用【Jl.中华流行病学杂忠，2000,21(1):74-78.2王家良.临床流行病学M.第2版.上海:科学技术出版社，2001.3风笑天.社会学研究方法Ml.北京:中国人民大学出版社，2001.153.4l美艾尔巴比.社会学研究方法【.il.北京:华夏出版社，2001.3225赵天敏，沈家骥，郭世民，等.慢性疲劳综合征气虚型中医病因学流行病学调查【il.云南中医中药杂志，1998,19(2):8-11.6方永奇.心脑血管病痰证临床流行病学研究【i1.辽宁中医杂志，1993,(1):1.7张伯礼，宋其云，崔秀琼，等.天津地区中医中风病危险因素及证候调查研究【i1.天津中医，2000,17(1):35-38.8l黄益兴，任占利，王顺道，等.头风病证候诊断标准的研究【.1l.脑与神经疾病杂志，1997,5(3):144-147.9中华全国中医学会内科学会.中风病诊断疗效评定标准【il.中国医药学报，1986,(20):56.f101赵玉秋，陈国林，陈泽奇，等.肝郁脾虚证临床流行病学调查.i7.中国现代RE学杂志，1998,8(12):35-37.11刘健，韩明向，崔宜武，等.类风湿性关节炎中医证候学研究Jl.中国中医基础医学杂志，1999,5(11):35-37.12秦国政.阳9病中医证候学规律新探(附717例调查分析)