应用DecisI V 鱼骨图分析血液科护士在静脉输液治疗中的安全隐患及护理对策.doc

应用DecisIV鱼骨图分析血液科护士在静脉输液治疗中的安全隐患及护理对策成都市第一人民医院血液科尹军610041摘要目的：提高血液科护士静脉输液治疗的护理质量，减少输液安全隐患。方法：应用DesislV鱼骨图分析血液科护士静脉输液治疗过程中的安全隐患并制定护理对策。结果：使静脉输液治疗更趋于正规化、专业化发展，确保护理安全，达到静脉输液最佳实践标准。关键词鱼骨图；静脉输液；安全隐患；护理对策鱼骨图是由日本管理大师石川馨发明的，是一种发现问题根本原因的方法，美国BD公司输液治部根据鱼骨图的管理理念，将其应用于静脉输液治疗的程序化管1，笔者应用该鱼骨图分析科室静脉输液治疗过程中存在的安全隐患，并制定护理对策。通过应用DecisIV鱼骨图对静脉输液治疗进行细节管理，取得了较好的效果，提高了静脉输液质量安全。1、应用DesisIV鱼骨图分析静脉输液中可能出现的安全隐患，详见图1。静脉输液中可能出现的安全隐患（图1）1.1护士的评估不足（第1、2、3、根鱼骨）1.1.1治疗方案评估不足1、治疗方案评估不足3、穿刺部位评估不足，致血管选择不当5、执行穿刺者水平参差不齐7、输液工具使用不当2、对患者情况评估不足4、穿刺工具选择不当6、缺乏无菌观念8、导管维护不当未能达到最佳实践标准：程序化操作减少穿刺次数减少并发症减少病人费用减少针刺伤减少劳动强度提高病人满意度安全血液科患者常需要输入刺激性强的化疗药物、两性霉素B、20%甘露醇、钙剂、50%葡萄糖、大剂量氯化钾等PH或渗透压超过正常的药物。如果护士对药物的PH及渗透压认识不足，在外周小血管为患者输注或护士未将危害告知患者、家属，使其不愿意接受中心静脉置管，这些药物可刺激血管引起静脉炎、血管硬化，一旦外渗，严重者会发生皮下组织坏死。增加病人的痛苦和费用。1.1.2患者情况评估不足血液科的病人病程较长、病人涉及各年龄段、病人的受教育程度及配合程度各不相同。如果护士不做充分的评估，可导致穿刺工具及穿刺部位选择不当，导致输液并发症的发生。1.1.3穿刺部位评估不足成人静脉输液部位常采用四肢浅静脉，血管的选择原则上应选择弹性好、粗、直的血管，避开关节、神经和韧带。应避免在腕部的饶静脉穿刺，以免损伤饶神经。下肢静脉输液时因其静脉瓣最多，血液回流缓慢，输液时液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉时间长，容易发生静脉炎和静脉血栓。故成人应避免在下肢进行静脉穿刺2。血液科的病人输液治疗的疗程较长、部分病人因输入化疗药致外周静脉受损等因素导致血管条件差，穿刺血管选择困难。如果护士不认真评估，违背血管选择的原则，导致穿刺部位选择不当，而引起静脉炎、静脉血栓、桡神经损伤等并发症，为患者带来痛苦。1.2护士穿刺工具选择、使用不当，穿刺者水平参差不齐（第4、5、7根鱼骨）1.2.1穿刺工具选择不当合理选择输液工具的原则是满足输液治疗需要、穿刺次数最少、留置时间最长、对病人损伤最小、风险最小。临床上由于护士缺乏相关知识导致穿刺工具选择不当，刺激性药物经外周静脉由头皮钢针或留置针输入，引起静脉炎和静脉硬化闭塞。1.2.2穿刺工具使用不当、穿刺者水平参差不齐血液科低年资护士较多，在穿刺技巧的细节方面（进针角度、速度、送管方式）掌握不牢，缺乏血管解剖的相关知识，导致穿刺失败，造成血管损伤。1.3护士操作中无菌观念不强部分护士由于无菌观念缺乏，没有严格执行无菌技术操作规程，配置药物时重复使用一次性空针、抽药手法不规范，导致空针、药液污染；护士输液时无菌技术掌握差，为了节约成本止血带没有做到一人一带，操作前后没有洗手，皮肤及肝素帽消毒不规范；护士行PICC置管或导管维护过程中缺乏无菌观念，消毒不严、污染导管等，导致静脉炎、感染等并发症发生，引发护患纠纷。1.4导管维护不当（第8根鱼骨）1.4.1护士未按操作规程进行冲、封管INS输液治疗护理实践标准推荐封管应采用脉冲式封管方法（即推一下停一下的方法），正压封管(余0.5-1ml时边推封管液液边拔针，推液速度大于拔针速度)。冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍3。在临床工作中，若护士对这些技术操作掌握不牢或因工作忙而简化操作程序，可导致导管堵塞，影响治疗、增加费用、引起病人投诉。1.4.2输液前未检查导管功能INS输液治疗护理实践标准推荐在输注药品或液体前，护士必须首先回抽检查有无回血以检验导管功能3。但在实际临床工作中，护士因为工作繁忙，基本上在输液前没有抽回血检查导管功能，只是在输注不畅时才会抽回血检查。1.4.3更换敷料操作不规范护士在更换透明敷贴时未使用由下而上的手法撕揭，容易引起导管脱出。未等消毒液自然待干，而用人为的方法擦干从而降低了消毒效果。1.5护士发生针刺伤在职业暴露过程中引起的感染病例中有90%是由针刺伤或其他外伤引起的4。它是医护人员在职业活动中所面临的多种职业危害之一，也是医护人员感染血源性病原体的重要途径。在输液和注射治疗前后是护士发生针刺伤的高发环节，如输液或注射完后未将针头及时置于锐器盒中，而是回套针帽或输液完成后将针插入瓶塞中待回到处置室再批量分解针头。2、护理对策2.1在病区成立静脉输液治疗小组由护士长和两名护理组长组成，主要工作包括：学习并推广新型静脉输液工具；病区对护士开展静脉治疗相关理论和技能的培训；对低年资护士在实际操作中给予技术指导；对各类导管在使用中出现的问题，及时查阅检索资料、向院内外静脉小组老师请教，找出解决方法并组织实施；实施静脉输液中的质量监控。2.2开展静脉输液理论知识的学习针对血液科护士静脉输液治疗过程中的安全隐患，定期与不定期地组织学习。学习内容根据DecisIV鱼骨图的内容来制定：病人及治疗方案的评估、血管的解剖生理与输液的关系、输液工具的合理选择、药物性质与输液治疗的关系、感染控制与输液治疗的关系、静脉输液并发症的预防和处理、静脉输液的维护等。学习方式为多媒体讲课、发资料自学。通过学习使护士逐渐认识到不能简单地执行医嘱，而是要学会思考，在做好充分的评估、计划之后再实施，只有这样才能达到成功穿刺、血管保护、安全留置的目标。2.3分层次对科内护士进行静脉输液相关技能的培训对新护士培训头皮钢针、静脉留置针输液的正规程序、穿刺技巧、正确的冲、封管方法，要求必须掌握。对护士及低年资护师培训不同部位血管穿刺技巧、并发症的预防和处理。对高年资护师和主管护师培训危重患者和血管条件差的患者静脉穿刺技巧及CVC、PICC导管的维护。2.4加强对护士慎独精神的培养加强护士的反思教育，使护士在自我批评中不断完善护理道德和医德修养。同时，护士长在工作中要加强监督，让护士在监督检查中养成自觉遵守操作原则的习惯，按护理规范行事。在护理过程中做到有人没人一个样，以良好的慎独精神去践行护理行为。2.5加强职业防护意识的教育，减少针刺伤发生对临床护士应开展多种形式的继续教育，专题学习针刺伤防护知识，如安全操作程序、针刺伤后的处理措施。使护士认识到针刺伤的危害性，树立防护意识，自觉采取防护措施。规范锐器操作流程。禁止将使用后的一次性针头重新套上针帽，如必须回套针帽，应采用单手回套技术；禁止携带污染及裸露的针头在病房或走廊穿梭，以免刺伤他人；各种注射、采血及输液针拔出后，针头直接丢到锐器盒内。配备安全设备如：安全留置针、无针输液接头等。3、小结我们应用DecisIV鱼骨图来分析静脉输液治疗过程中的安全隐患，并有针对性地制定护理对策，发挥静脉治疗小组的作用，使静脉输液治疗趋于正规化、程序化，同时加强职业防护，最终达到：程序化操作、减少穿刺次数、减少并发症、减少患者住院费用、减少针刺伤、减少劳动强度、提高患者满意度的静脉输液最佳实践标准。参考文献1吴玉芬,黄凌DecisIV鱼骨图在静脉输液