中医眼科基础理论研究分析.pdf

第29卷第1期山东中医药大学学报v0129，No1圣垒堕篁!旦塑望曼坠兰竺量型型坠堕望些堑垦量旦竺堡塑塑；!壁堕中医眼科基础理论研究分析刘玲(山东中医药大学附属医院，山东济南250011)指导迟华基关键词中医学；眼科；基础理论中图分类号R2767文献标识码A文章编号1007659x(2005)0卜001303近年来，随着先进科学技术的引进，中医眼科临床诊疗水平有了长足的发展，经过多年临床经验的积累和总结，中医眼科领域已经开始进入理论提炼、升华和创新阶段。现将近年来中医眼科基础理论研究现状分析如下。1传统理论研究中医眼科传统理论的三大支柱五轮学说、肝窍学说、玄府学说，是指导中医眼科学的重要理论基础，也是历代医家研究和争论的焦点，但近年来讨论的重点倾向于玄府学说。五轮学说是通过将眼的五部分组织结构(轮)与五脏相配属，来阐明眼各部生理特点、病理改变及与脏腑的关系，用以指导诊治眼病的独特的脏腑学说。它是藏象学说的一个分支，在中医眼科学发展过程中占据重要地位，也是20世纪80年代之前中医眼科界研究的重点。但从近年来文献检索发现，关于五轮学说的研究数量明显减少，观点也少有创新，其中比较新颖的观点是张震宇LlJ把眼看作是一个全息元，认为五轮就是人体心、肝、脾、肺、肾五脏的对应部位的观点。肝窍学说源于素问金匮真言论所论之“东方青色，入通于肝，开窍于目”，强调肝与目窍之间存在密切联系。但今人对此研究也明显少于以往。其中肖国士【2o在分析了其起源、形成和发展后，进一步强调肝窍学说是中医脏腑学说从属于脏的一个分支，是眼科基础理论中的一个独特学说。许多医家收稿日期20040628作者简介刘玲(1962一)，山东济南人，副教授，主要从事中医药防治眼科疾病的研究。还试图利用现代研究手段，进一步验证肝与目之间的独特联系和传统理论的科学性。如张建军等在观察了64例肝病患者甲皱及球结膜微循环变化后，发现其各项指标均高于非肝病组，由此证明中医学中“肝主目，其华在爪”理论具有科学依据旧J。都旭等在测试了53例中风患者视觉诱发电位(VEP)后，发现其中肝阳上亢组P异常率显著高于其他类型组，也证明“肝开窍于目”具有科学性L4J。玄府学说理论源于素问水热穴论所论之“所谓玄府者，汗空也”，以及灵枢小针解之“玄府者，汗孑L也”。首见于金元时期刘完素所著之素问玄机原病式，书中云：“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也”。中国医学百科全书中医眼科学对眼科玄府学说明确定义为：“眼中玄府为精、气、血等升运出入之通道门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，则目无滋养而三光绝”。近年来，对玄府学说的研究占主导地位。如李国新等在对玄府学说的发展源流进行分析后，认为由于眼部微血管与神经组织及房水循环障碍、免疫功能紊乱均与中医眼科理论中“玄府淤滞”、“玄府闭塞”所致疾病极其相似，故玄府学说与人体解剖和生理学内容的关系较之肝窍学说、五轮八廓学说更为接近。在指导中医眼科临床诊疗活动中发挥着不可或缺的作用J。汪碧涛反思古今眼科医家临证多用辛温开窍之药，认为由于玄府无物不有，无处不在，无论六淫、七情、饮食、劳倦、痰饮、瘀血、脏腑和气血筋精失调所致眼病，其病变部13万方数据2005年1月山东中医药大学学报第29卷第l期位均是玄府。故治疗外障眼病要酌情加辛温解表开窍药，以开腠理，通玄府，引邪从表从外而解。内障眼病多同时存在玄府痿闭情况，宜用辛温解表通窍兼能补肝润。肾药_6J。钟渠认为目所以能明视万物，必赖玄府畅达。玄府的功能正常与否，对精气能否正常上输和神光能否发越自如有着十分重要的作用。故玄府闭塞是引起许多眼病的重要病理机制7|。部分医家也试图对玄府作出具体定位。如张殷建从五轮学说中轮脏相关推论，认为肺主皮毛，白睛属肺，结膜位于白睛表层，则结膜上皮中分泌泪液的杯状细胞、副泪腺和开口于颞上穹隆部结膜的泪腺均属于玄府旧J。吴伯乐认为玄府与眼底的气血津液之升降出入及脉络膜、视网膜健康与否存在密切关系。目能视万物，离不开精、气、血、津液的濡养，即视网膜、脉络膜功能正常也离不开精气血津液的濡养汐j。梁凤鸣则认为眼球无处无玄府，其言：“眼睑有玄府，宣泄郁热，亦为汗窍，推陈出新；黑睛、晶珠、神膏有玄府，透光视万物，以通神光；黄仁黑睛交界滤帘有玄府，运神水，养目窍；目系有玄府，通神光入脑中，玄府通利则目视精明”u。周信华认为眼之玄府是双目精明的窍道，人之眼目之所以能视万物，必赖玄府畅达，先天性色觉异常，系玄府不和所致，包含现代医学的“生物电荷障碍”1|。芮云清认为目中玄府不但是精气血津液等升运出入之道路门户，而且对上注于目的五脏六腑之精气起着调节作用，这种作用靠玄府的升降出入功能来完成。并列举玄府郁闭、玄府不和、玄府大开、玄府不通、玄府枯涩等的不同致病特点Ll2|。2新理论与新假说由于现代检查仪器如裂隙灯显微镜、眼底镜等的引入，开阔了中医眼科视野，由此发现和认识了大量前人所未及的领域，尤其是传统理论“瞳神”之内所包含的复杂、精细的组织结构、形态变化和疾病特征。与此同时，亦更多地认识到内眼疾病的危害性及中医药在治疗过程中的优势，同时也发现中医眼科基础理论的滞后影响了临床的发展。因此，一些医家开始就脏腑理论与内眼的关系进行探讨和认识创新。如赵廷富根据中医五脏、五色理论，以眼各部组织结构颜色配属不同脏腑，形成“五色诊治”理论113j。宋艳敏等提出“眼结构的脏腑配属”学说。认为陈达夫先生的“内眼结构的六经相属”学说(视14神经、视网膜、虹膜、睫状体、睫状小带属于足厥阴肝经；视网膜黄斑区属足太阴脾经；脉络膜属手少阴心经；玻璃体属手太阴肺经；房水属足少阳胆经；眼中一切色素属足少阴肾经)中有一些遗漏和不妥之处，应补充和修正为晶状体属于肺；玻璃体属于肾；房水为肺脾肾三藏所化，不独属于胆；前房角无相对独立的结构，不能独属于某一脏，与肝肺有关114J。邱礼新提出“内五轮假说”，将视神经、视网膜神经上皮层内属于肝；脉络膜及视网膜血管内属于心；黄斑内属于脾；玻璃体内属于肺；视网膜色素上皮层内属于肾15。3对内经理论的再认识内经理论是中医学传统理论的基础，也是中医眼科理论的源泉，对内经相关理论进行深入的理解和挖掘，是发展眼科新理论的前提，因此，不断有中医学者对此进行探讨。如沈雪勇对“目系”分析后，认为目系是充满脾精的眼胞，像衣衽一样将眼窝中的五藏精气包裹起来，再与脉络合并而成。具有联系和悬系两方面作用，是眼与脑联系的纽带Ll6|。杨湖认为“视深”是内经对目之神气的描述，而非对目或目胞之形态的描述，是指目光(目视)凝滞呆直深远，黯然无神，漠然不动之神态。绝非“目”或“精明”mJ。刘建华认为“瞳神”应包括瞳孔、神水、晶珠、神膏和构成眼珠内壁的视衣及现代医学视路、视中枢等功能在内的藏象概念，且由心脑肾共主18J。余晓琪等认为内经目为命门说是“天人合一”思想的典型反映。而眼作为天之阳气作用于人体的中介器官，介导着人体内卫气运行的昼夜节律，是内经将其作为“命门”的重要依据u9|。其中包括被动调节(日光一入目一激励卫气外出)、主动调节(目主动张合一调节进光量一调节卫气外出阳经或内人阴经运行)和合气嗣续(卫气自目出一运行于脑、脏腑、经络一温分肉、充皮肤、肥腠理)三种类型【2。段俊国等在测试了78例正常人的图形视觉诱发电位(PERG)后，发现针刺十二经脉均可引起PERG改变，其中膀胱经呈现易化效应，其他经脉主要表现为抑制效应，但针刺非经(点)部位时无变化。从而证明眼与十二经脉均存在着密切的关系，但程度明显不同l2lJ。4分析中医理论的发展建立在临床需求的基础上。由于医学科学的发展和人类生存环境的改变，疾病谱万方数据2005年1月刘玲：中医眼科基础理论研究分析第29卷第1期和中医学对疾病的认知程度均发生重大变化，白内障、糖尿病视网膜病变等内障眼病(瞳神疾病)已经替代沙眼(外障眼病)成为我国乃至世界范围内的主要致盲眼病。然而针对其的相关理论研究却相对滞后，远远不能满足临床的需要。所以，进一步研究和创新中医内眼理论是近年来理论研究的趋势。“五轮学说”建立在古人对眼部解剖学粗浅认识的基础上，对症状、体征变化的反映比较明显，且肉眼清晰可见之外眼(肉、血、气、风四轮)的生理、病理及辨治规律研究比较深刻、全面，但受检查手段的限制，对部位隐蔽、变化细微之内眼(水轮)的认识则明显不足。故在传统的眼病七十二症中，四十九症为外障眼病，仅二十三症属内障眼病。即使在中医眼科学五版教材中，症状辨证仍以外眼为主，所载疾病中外障眼病36种，内障眼病12种。由于“五轮学说”对水轮认识的先天缺陷，使其在阐述内眼的功能特点及辨证规律方面难有大的突破。“肝窍学说”作为脏腑学说的一部分，在指导中医眼科临床过程中亦发挥了重要作用，但用一脏理论去解决五脏六腑功能失调所造成的眼部尤其是内眼疾患，则仍显力不从心。因此，目前对五轮学说、肝窍学说的研究明显减少。玄府作为眼之精、气、血、津液等升运出入之通道，虽肉眼难辨，却与内眼功能正常与否有密切关系，故为现代中医眼科所重视。但作为客观存在的具体结构，其正常与否只是脏腑、经络、气血津液等整体功能的具体反映，是病理结果，而不是本质，不能用来解释眼各部分功能特点、与整体之间的关系及疾病发生、发展的普遍规律。所以，以“玄府学说”来指导眼部辨证是不全面的。只有寻求脏腑与内眼形态之间在功能上的客观联系，才是解决问题的关键。五色辨证、内眼结构的脏腑配属和“内五轮”假说等新理论，从不同侧面寻找脏腑与内眼结构之间的内在联系，是对中医眼科理论发展所进行的有意义的尝试，也为今后的理论研究提供了一种新思路。其共同点均是以西医解剖学所见的内眼组织结构与中医脏腑进行配属。但如同解剖学的肝脏不能等同于中医学的肝脏一样，西医学通过实体解析所见的微观眼结构，与中医学作为藏之“象”所言之“目窍”本质的不同在于其变化不能真正反映脏腑气血的盛衰。机械对应有违中医学整体观念，在应用中难免牵强附会，难以收到较好的疗效。故上述理论仅为一家之说，尚未得到公认。总之，如何对几十年来中医眼科积累的丰富经验进行提炼和升华，形成能够全面反映整体与内眼(瞳神)功能上的独特联系和疾病发生、发展、变化规律的新理论，仍是现代中医眼科研究所面临的重大课题。参考文献1张震宇浅谈五轮学说的发展和临床应用J江苏中医，1999，20(5)：82肖国士肝窍学说探讨J中国中医眼科杂志，1995，5(2)：1153张建军，盛国光从肝病患者甲皱及球结膜微循环变化看“肝主目，其华在爪”的科学性J中医研究，1995，8(2)：254都旭，袁海鹰肝开窍于目与视觉诱发电位关系J安徽中医临床杂志，1998，6(3)：1885李国新，卢奇志眼科玄府学说的形成及其机理探讨J中国中医眼科杂志，1999，(2)：1056汪碧涛目之玄府闭塞与辛温开窍J中西医结合眼科杂志，1994，(4)：1937钟渠玄府在眼科的重要性J中国中医眼科杂志，1992，(3)：1838张殷建温通玄府治疗干燥性角膜结膜炎J中国中医眼科杂志，2000，(3)：1609吴伯乐试论眼底病与“玄府”的关系J浙江中西医结合杂志，1994，(增刊)：6010梁凤鸣眼科玄府理论及其临床意义J江苏中医，1997，(10)：3911周信华对玄府在色盲上的新认识J中国针灸，1995，15(1)：5612芮云清目中玄府及其l临床意义J浙江中医学院学报，199l，(4)：1313赵廷富眼疾五色诊治复明的研究J新中医，1991，(8)：4814宋艳敏，吕沛霖论内眼结构的脏腑配属J陕西中医学院学报，2000，5(3)：815邱礼新“内五轮”假说在眼底病治疗中的应用J中国中医眼科杂志，200l，(1)：5416沈雪勇“目系”浅析J中国中医眼科杂志，1996，(3)：16917杨湖素问“视深”浅析J中国中医基础医学杂志，1998，(3)：1518刘建华浅论心脑肾共主瞳神J江苏中医，1993，(7)：3819余晓琪，程德华论目命门的哲学基础J安徽中医临床杂志，1998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