宫颈周围支持韧带内交感神经分布的研究.doc

宫颈周围支持韧带内交感神经分布的研究郭东霞,陆忆,冯兰兰,张建平*(苏州大学附属第一医院妇产科,苏州215006)【摘要】目的:观察交感神经在宫颈支持韧带内的分布。方法:用特异性交感神经标记物酪氨酸羟化酶(tyrosinehydroxylase,TH)抗体对主韧带、宫骶韧带及膀胱宫颈韧带不同位置的切片进行免疫组化染色,观察这些韧带内TH阳性纤维的分布。结果:主韧带平均长度5.0cm,距宫颈4.5cm、4.0cm、3.5cm、3.0cm、2.5cm、2.0cm处未见TH阳性纤维,距宫颈1.5cm处TH阳性纤维位于韧带中部,距宫颈1.0cm、0.5cm处TH阳性纤维分布在韧带尾侧。宫骶韧带平均长度6.5cm,距宫颈6.0cm、5.5cm处TH阳性纤维位于韧带头侧的内侧面；距宫颈5.0cm、4.5cm、4.0cm、3.5cm、3.0cm、2.5cm、2.0cm处,TH阳性纤维集中在韧带中下部的外侧面；距宫颈1.5cm、1.0cm、0.5cm处,TH阳性纤维位于韧带尾侧的外侧面。膀胱宫颈韧带平均长2.3cm,距宫颈2.0cm、1.5cm、1.0cm、0.5cm处TH阳性纤维均位于膀胱宫颈韧带深层,散在分布于膀胱静脉内侧。结论:主韧带内交感神经分布在韧带宫颈侧的中下部；宫骶韧带内交感神经自盆壁侧韧带的头侧内侧面向前、向下、向外走行至宫颈；膀胱宫颈韧带内交感神经在韧带深层由宫颈前外侧至膀胱底壁均走行在膀胱静脉内侧。【关键词】宫颈；交感神经纤维；支持韧带；免疫组织化学；酪氨酸羟化酶【Abstract】Objective:Toobservethedistributionofsympatheticfibersinsupportingligamentsaroundthecervixuter.iMethods:Immunohistochemicalanalysisofdifferentpositionsofparaffinsectionsofcardinalligaments,uterosacralligamentsandvesicouterineligamentssur-gicalmarginswasperformedtoobservethedistributionofsympatheticfibersbyusingananti-bodyagainsttyrosinehydroxylase(TH),aspecificmarkerofsympatheticfibers.Results:(1)Themeanlengthofcardinalligamentswas5.0cm,therewerenoTH-positivefiberslocatedintheligamentsatadistanceof4.5cm,4.0cm,3.5cm,3.0cm,2.5cmand2.0cmfromcervixuter.iTheTH-positivefiberswereinthemiddleoftheligamentsatadistanceof1.5cmfromcervixuter,iinthecaudalsideoftheligamentsat1.0cmand0.5cm.(2)Themeanlengthofuterosacralligamentswas6.5cm,TheTH-positivefiberslocatedinthemedialandcephalicpartoftheligamentsatadistanceof6.0cmand5.5cmfromcervixuter,iinthemiddleandinferiorpartoftheligamentsat5.5cm,4.5cm,4.0cm,3.5cm,3.0cm,2.5cmand2.0cm,inthecaudalandlateralsideoftheligamentsat1.5cm,1.0cmand0.5cm.(3)Themeanlengthofvesicouterineligamentswas2.3cm,TheTH-positivefiberslocatedinthemedialsideofthevesicalveinsindeeplayerofthevesicouterineligamentsatadistanceof2.0cm,1.5cm,1.0cmand0.5cmfromcervixuter.iConclusion:Sympatheticfibersdistributedinthemiddleinferiorandventralpartofcardinalligamentsnearcervixuter,iwentforward,laterallyanddownwardfrom现代妇产科进展2011年2月第20卷第2期ProgObstetGyneco,lFeb2011,Vol20,No2*通讯作者Emai:pelvicwalltocervixuteriinuterosacralligamentsandlocatedinthemedialsideofthevesicalveinsindeeplayerofthevesicouterineligaments.【Keywords】Cervixuter；iSympatheticfibers；Supportingligaments；Immunohistochemistry；Tyrosinehydroxylase宫颈癌手术发展至今历经100余年,从1905年Wertheim1提出经腹广泛性子宫切除术(radicalhysterectomy,RH)及盆腔淋巴清扫术起,RH就成为宫颈癌手术治疗的经典术式,但该术式术后并发症较多且多不可恢复,如膀胱感觉缺失、压力性尿失禁、排尿困难等膀胱功能损伤；肛门括约肌松弛、里急后重等直肠功能障碍；以及性生活时阴道润滑度、充血度下降等性功能障碍2。究其原因系盆腔自主神经(pelvicautonomicnerve,PAN)损伤所致3。因此,系统保留PAN的广泛性子宫切除术(system-aticnervesparingradicalhysterectomy,SNSRH)成为各国妇瘤医生研究的重点4。SNSRH与RH的区别在于术中对PAN的保护,然而术中如何确认PAN却成为制约该手术开展的关键。本研究探讨了宫颈周围支持韧带内交感神经的分布,以期明确宫旁组织内PAN的解剖位置。1材料与方法1.1材料3具经10%福尔马林固定的成年女性尸体(由苏州大学医学院解剖教研室提供,符合医学实验研究使用的所有科研、法律、伦理等规范),具备以下条件:年龄在65岁以下,无盆腔手术史且宫颈支持韧带完整。兔抗人多克隆TH抗体原液、PV-9000二步法免疫组化检测试剂盒及3,3-二氨基联苯胺(DAB)(北京中杉金桥)。1.2方法1.2.1切取宫颈支持韧带并制作石蜡块打开盆腹腔,切除宫颈内口以上的宫旁结缔组织,分离输尿管外侧的直肠旁间隙及膀胱旁间隙,暴露主韧带,贯通上述两间隙,游离出整条主韧带,紧贴宫颈及盆壁切取；打开子宫直肠返折腹膜,分离输尿管内侧的直肠旁间隙及直肠阴道隔,暴露出宫骶韧带内侧面,贯通上述两间隙,游离出整条宫骶韧带,紧贴宫颈和骶骨切取；打开膀胱宫颈返折腹膜,下推分离出膀胱宫颈间隙,同时钝性分离膀胱阴道间隙,暴露出两间隙间的致密结缔组织,即膀胱宫颈韧带,予完整切取。用长线头结扎标记每条韧带的宫颈端,短线头标记其同侧头侧,左侧韧带以距宫颈0cm、右侧韧带以距宫颈0.5cm为起点,每隔1cm进行分段,室温下经脱水、透明、浸蜡后共制成30块石蜡块。1.2.2免疫组化染色(1)切片厚3m,48温水浴后展平,捞片,室温下放置24h干燥,二甲苯脱蜡5min3次,梯度酒精中脱二甲苯,蒸馏水洗片2min2次；(2)将组织切片放入0.3%H2O2去离子水孵育10min,以阻断内源性过氧化物酶,PBS冲洗,2min3次；(3)滴加一抗TH(1400稀液),37孵育2h,PBS冲洗,2min3次,滴加PV-9000二步法免疫组化检测试剂,PBS冲洗,应用DAB溶液显色,根据显色效果适时用PBS洗涤终止反应,复染、脱水、透明、封片。1.2.3观察染色后的切片分别在40倍及100倍显微镜下观察,摄片。2结果2.1主韧带内交感神经走行分布主韧带平均长5cm,距宫颈4.5cm(图1A)、4.0cm、3.5cm、3.0cm(图1B)、2.5cm、2.0cm(图1C)处均未见TH阳性纤维；距宫颈1.5cm(图1D)处可见TH阳性纤维束,位于韧带中部；距宫颈1.0cm(图1E)、0.5cm处切面内TH阳性纤维束分布于韧带尾侧,靠近韧带腹侧面处数量密集。观察主韧带不同位置切面内TH阳性纤维分布情况,我们发现交感神经主要集中在主韧带宫颈端的中下部,由背侧面向腹侧面走行、集聚且神经纤维直径粗细不一。2.2宫骶韧带内交感神经走行分布宫骶韧带平均长6.5cm,距宫颈6.0、5.5cm(图2A)处可见大量TH阳性纤维分布,主要集中于韧带的头侧及内侧面,多为直径较小纤维束,无明显粗大纤维束；距宫颈5.0(图2B)、4.5、4.0、3.5cm处,TH阳性纤维分布在韧带的中部,纤维束粗细不等；距宫颈3.0(图2C)、2.5、2.0cm(图2D)处TH阳性纤维束主要位于韧带中下部并向外侧靠近,纤维束稍粗且直径较均匀；距宫颈1.5、1.0、0.5cm(图2E)处,TH阳性纤维束渐变粗大,分布于韧带的尾侧及外侧面。由此我们观察到宫骶韧带内交感神经的分布大致如下:在宫骶韧带的盆壁侧,神经纤维束分布于韧带的头侧及内侧面,向宫颈端走行过程中逐渐偏向韧带的外侧及尾侧面,且神经束直径逐渐变大。2.3膀胱宫颈韧带内交感神经走行分布膀胱宫颈韧带平均长2.3cm,距宫颈2.0cm、1.5cm、1.0cm、0.5cm处切面内均见大量TH阳性纤维束,集中于膀胱宫颈韧带深层,密集分布在膀胱静脉内侧,为均一细小纤维束,无粗大纤维束(图3)。观察膀胱宫颈韧带各段切面内TH阳性纤维的分布,可见交感神经在膀胱宫颈韧带内自宫颈前外侧至膀胱底壁均走行在膀胱宫颈韧带深层的膀胱静脉内侧,且膀胱底壁处纤维束数量渐增多,直径变细小,散在分布。3讨论宫颈癌是女性生殖器主要恶性肿瘤之一,发病有年轻化趋势,Jemal等5统计发现每年全世界有46.6万宫颈癌新发病例。2009年美国新增病例11270例,死亡4070例。随着宫颈癌早期筛查及手术技术水平的提高,早期宫颈癌患者经手术治疗5年生存率达90%以上,但是如何降低术后并发症,改善患者术后生存质量成为妇瘤专家的新挑战6。Samlal等提出术中识别和保护PAN的手术理念7,即SNSRH,但并不普及,原因是PAN的分布走行尚不明确,术中PAN的寻找、辨认及保护复杂困难,保留标准也不一致。神经纤维由神经元的轴突或树突、髓鞘和神经膜组成,多数交感神经纤维的节后纤维释放神经递质去甲肾上腺素,而TH是去甲肾上腺素合成的限速酶,利用TH抗体对组织切片进行免疫组化可广泛用于交感神经节后神经纤维的检测8。臧荣余9研究发现,主韧带内神经包含来自骨盆内脏神经(pelvicsplanchnicnerves,PSN)的副交感神经及来自骶交感干的交感神经节后纤维。Kato等10通过S-100研究新鲜尸体标本发现,PSN在直肠旁间隙底部走行于主韧带背侧。陈春林等11发现,主韧带内分布有交感和副交感神经纤维及神经节,但未详述两种神经的分布走行。本研究在靠近盆壁侧主韧带内未发现交感神经,而在宫颈端主韧带内发现交感神经密集分布,主要集中于韧带中下部,靠近腹侧面。这一结果与Possover等12采用的保留PAN的手术方式具有一致性,他们用腹腔镜放大7倍分离主韧带,保留膀胱副交感神经走向治疗38例B1A期宫颈癌,与未保留神经者相比(n=28),留置导尿管的时间明显缩短。之后他们通过改进方法进行研究,提出从保护膀胱功能考虑,保留PSN比腹下神经更重要,原因是副交感神经是主韧带的主要神经,既是膀胱平滑肌的运动神经,又是其括约肌的抑制神经,因而保留副交感神经对恢复膀胱功能起重要作用。但是,根据盆腔神经丛的解剖及妇瘤专家在临床实践中的体会13,宫颈癌治疗失败最关键的问题是主韧带切除不足,如何恰当、充分切除主韧带又保全PSN,需要进一步从技术上探索和对病例随访。本研究发现宫骶韧带内大量TH阳性纤维密集分布,自盆壁侧韧带的头侧及内侧面向前向外向走行至宫颈处韧带的尾侧及外侧面。这与以往研究9腹下神经为双侧对称的交感神经纤维,主要分布于宫骶韧带及直肠阴道韧带的外侧面并与之紧贴相一致。ButlerManuel等14利用免疫组化方法研究切除的标本,发现宫骶韧带内的神经密度比主韧带内的更大,他们强调在SNSRH中要注意宫骶韧带侧面的切除范围,以避免损伤腹下神经。Francesco等15利用超声吸引器吸取主韧带中的淋巴、脂肪、结缔组织后,自盆壁切断主韧带,刻意保护宫骶韧带的后部以保护其内腹下神经,在其研究的23例中21例在术后7天内拔除尿管自行排尿,残尿均少于100ml。另外,截瘫患者性生理研究显示,腹下神经在性活动时对阴道润滑和高潮产生起关键作用。膀胱宫颈韧带为一对结缔组织束,厚薄不一,连接于阴道前壁、宫颈前外侧壁和尿道后壁、膀胱底壁之间。本研究发现,膀胱宫颈韧带内TH阳性纤维主要分布于膀胱宫颈韧带深层的膀胱静脉内侧,且膀胱宫颈韧带距膀胱底壁较近部位内神经纤维纤细,没有明显的粗大纤维束。在广泛和次广泛子宫切除术中需切断膀胱宫颈韧带,其内交感神经丛末梢部位被切断而引起性功能障碍。Katahira等16也发现膀胱宫颈阴道韧带深层中包含丰富的自主神经节细胞。Kuwabara等17采用电刺激的方法解剖膀胱宫颈阴道韧带时先将测压器置入膀胱,用微电极刺激膀胱宫颈阴道韧带深层的外侧组织以识别膀胱静脉周围神经组织,如膀胱内的感应器有反应,则证实有盆丛膀胱支走行,他们还用免疫组化方法在5例行传统根治术患者的膀胱子宫韧带中定位膀胱神经分支,其结果与我们的研究基本一致。因SNSRH可降低术后膀胱、下尿道、肛门、直肠、外阴及阴道功能障碍等各种并发症的发生率,提高患者生存质量成为各国妇瘤专家、学者等的研究热点。明确PAN在宫旁各组织内的分布走行,特别是宫颈周围各支持韧带内的神经分布,对保留神经的宫颈癌根治术有重要的指导意义。本实验通过研究3具女性尸体标本,基本明确了宫颈周围支持韧带内交感神经的分布走行,但由于标本数量、新鲜程度等的影响,研究结果也有一定的局限性,因此寻找更简单、方便、可行、有效的自主神经识别方法对开展保留PSN手术具有临床指导意义,是今后研究和探讨的重点。参考文献1WertheimE.Theextendedabdominaloperationforcarci-119nomauteri(basedon500operativecases)J.AmJOb-stetDisWomenChild,1912,66:169-2322RaneeT,AbdulHS.Hysterectomyandpelvicorgandys-functionJ.BestPractResClinObstetGyneco,l2005,19:403-4183Fuji,iS.Anatomicidentificationofnerve-sparingradicalhysterectomy:astep-by-stepprocedureJ.GynecolOn-co,l2008,111:S33-S414DursunP,AyhanA,KuscuE.Nerve-sparingradicalhys-terectomyforcervicalcarcinomaJ.CritRevOncolHe-mato,l2008,70:195-2055JemalA,SiegelR,WardE,eta.lCancerstatistics,2009J.CACancerJClin,2009,59(4):225-2496LikicIS,KadijaS,LadjevicNG,eta.lAnalysisofurologiccomplicationsafterradicalhysterectomyJ.AmJObstetGyneco,l2008,199:6447SamlalRAK,vanderVeldenJ,KettingBW,eta.lDisease-freeintervalandrecurrencepatternaftertheOkabayashivariantofWertheimsradicalhysterectomyforstageIbandIIacervicalcarcinomaJ.IntJGynecolCancer,1996,6:120-1278KyutaroK,NanaeF,KumikoY,eta.lTyrosinehydroxy-lase-immunoreactivefibersinthehumanvagusnerveJ.JClinNeurosc,i2008,15:1023-10269臧荣余.妇科盆腔手术保留盆腔神经丛的方式J.中国癌症杂志,2006,16(11):907-91010KatoT,MurakamiG,YabukiY.Anewperspectiveonnerve-sparingradicalhysterectomy:nervetopographyandover-preservationofthecardinalligamentJ.JpnJClinOnco,l2003,33(11):589-59111陈春林,黄劲松,刘萍,等.子宫主韧带精细显微组结构的定性研究J.中国实用妇科与产科杂志,2010,26:196-20012PossoverM,StoberS,PlaulK.Identificationandpreser-vationofthebladderinradicalhysterectomytypeJ.GynecolOnco,l2000,79:154-15713SakuragiN,TodoY,KudoM,eta1.Asystemic