脑脊液置换并鞘内注入尿激酶治疗蛛网膜下腔出血的临床观察.pdf

.2826.吉林医学2010年6月第31卷第18期表2保肛手术与Miles手术及术后情况比较分组平均手术时间（min）术中平均出血量（ml）术后平均排气时间(d)术后留置导尿时间(d)平均住院时间(d)保肛手术160.5249.73.015.1416.5Miles手术157.8214.22.874.7924.8dP值0.050.050.050.050.050.050.050.05由表1知，采用保肛手术平均手术时间比Mlies手术时间长，术中平均出血量比Miles手术多、术后平均排气时间比Miles手术长、术后平均留置导尿时间也比Miles手术时间长，但P0.05，差异无统计学意义，说明两种手术方式术后情况比较一致。经过术后2年随访，保肛组术后病理两切端均无癌残留。直肠阴道瘘2例，吻合口瘘3例。经保守治疗痊愈。平均住院时间16.5d，Miles组平均住院时间24.8d，可见，保肛手术住院时间明显小于Miles手术，有显著性差异。由表2可知，两组的2年局部复发率分别为14.7%、14.5%，生存率分别为76%、76.4%，P0.05。两种方式在统计学上无明显差异。保肛组术后1个月内平均排便次数45次/d，3个月内为23次/d，手术半年后排便次数基本正常。术后仅1例行Parks术者有轻微排便失控，术后3个月后正常。其余病例排便控制均比较满意。Miles手术组术后有病例出现身体异味和排便失控，严重的甚至出现了心理障碍2。综合以上都说明，保肛手术和Miles手术在治疗低位直肠癌疗效均较好，但保肛手术的患者术后的并发症少于Miles手术，保肛手术的患者生活质量要高于Miles手术。3讨论直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占整个消化道恶性肿瘤的第二位，全身恶性肿瘤的第三位。近年来其发病率呈逐年上升趋势。肿瘤手术的目标就是追求根治以争取患者的长期生存，这是毋庸置疑的信念。保肛手术的实质就是保留肛管环和肛管，手术游离直肠时，应尽量避免损伤肛环，这对保留肛门排便功能至关重要。近年来研究证实，保肛手术并不会增加复发率，在TME操作原则被广泛接受并推广后，保肛手术的成功率有了明显提高,而局部复发率普遍下降，随着对直肠癌解剖学研究的不断进步，对直肠癌生物学行为的认识不断深入，以及吻合器械的发展，近10年来直肠癌施行保肛术的比例逐年增加，保肛术治疗低位直癌使患者既免受人工肛门之痛苦，又获得较满意的疗效。故保肛手术成为了低位直肠癌的首选术式3-5。行保肛术应具备以下几个条件：对腺瘤癌变者远端肠段切除1cm；对病变较早、癌分化较好者远端肠段切除2cm；对分化较差的黏液腺癌、低分化腺癌者远端肠段切除3cm，切除直肠周围组织中无癌细胞浸润，否则应改做Miles术。其适应证为：高中分化腺癌未浸透深肌层，1/2周，肠旁淋巴结肿大，Borrmann、IV型，无盆壁淋巴结肿大，距齿状线23cm以上；低分化腺癌、黏液腺癌，未浸透深肌层，0.05)；总有效率高于对照组。结论：脑脊液置换并鞘内注入尿激酶可有效治疗蛛网膜下腔出血，改善症状，减少并发症发生率，不会增加再出血风险。关键词脑脊液置换；鞘内注入尿激酶；蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH）是最常见的脑血管意外之一，脑血管痉挛（CVS）是其最严重的并发症，常引起严重的局部脑组织缺血，甚至导致迟发性脑梗死（DCI）等并发症，成为致残和致死的主要原因1。在内科常规治疗及不等量置换脑脊液吉林医学2010年6月第31卷第18期.2827.区，TCD有轻度CVS表现或比用药前CVS有所改善；无效：神经症状与体征无改善或加重，Hunt-Hess分级下降，CT可见新的脑梗死区，TCD有CVS；再发出血；死亡。1.4再出血诊断标准：SAH症状好转后再度加重；除外CVS和DCI；头颅CT表现为出血量较上次增多或吸收后再度出现积血。1.5CVS诊断标准：症状体征方面：SAH症状好转后出现新的症状或加重；意识状态由清醒渐至嗜睡或昏迷；出现神经功能缺损症状、刺激症状和局灶性定位体征；前3项均在24h内缓解；除外脑出血和DIC。TCD诊断标准：血流速度明显增快：Vm（MCA平均流速）120140cm/s为轻度痉挛，140200cm/s为中度痉挛，200cm/s为重度痉挛，应当注意当CVS所致血管狭窄达原管径的80%以上时，血流速度反而减慢。SAH后脑底动脉和其远端小动脉痉挛的TCD表现不同，前者表现为Vm与脉动指数（PI）增高，后者表现为PI增高伴Vm降低；血流频谱紊乱或回声频谱；有杂音；受检Vm逐日大幅递增，每天递增超过15cm/s。1.6DCl诊断标准：出现神经功能缺损症状和局灶体征，且24h内无缓解；CT显示与症状体征相对应的低密度灶；TCD显示MCA血流速度正常或轻度降低，但PI下降至6）；相应部位无血流信号或血流信号中断。1.7神经功能缺损评分：严格按照全国脑血管病会议通过的改良的斯堪的那维亚及爱丁堡脑卒中量表。1.8统计学方法：所有数据资料均用SPSS11.0软件处理，组间有效率的比较和CVS、DCI的比较采用2检验，神经功能缺损评分的比较采用成组t检验。2结果两组疗效比较：见表1。表1两组疗效比较组别例数显效(例)有效(例)好转(例)无效(例)有效例(%)并发症例(%)再出血例(%)治疗组3214114325（78.13）2（6.25）4（12.5）对照组326612812（37.5）10（31.25)3（9.375）注：两组比较，P0.01，P0.053讨论蛛网膜下腔出血患者单纯依靠脱水、降颅压和止血等治疗方法，不能尽快清除蛛网膜下腔积血，长期使用对肾脏不良反应较大，加重心脏负担，诱发心肌缺血。流入蛛网膜下腔血液中的氧合血红蛋白、血管内皮素及多种活性物质对脑血管的强烈刺激可引起脑动脉痉挛及无菌性炎性反应；蛛网膜及软脑膜之间发生粘连，可造成脑脊液循环障碍，严重者还可形成“铸形”，直接造成梗阻性脑积水，形成恶性高颅压，使脑干和丘脑下部受压缺血、水肿，这是致死的主要原因之一，也为再出血的重要诱因2。在小量、多次、缓慢置换脑脊液基础上，采取鞘内注入尿激酶治疗，具有以下优点：可稀释血性脑脊液，减轻血液对脑室及蛛网膜下腔的刺激，减少和防止脑血管痉挛所致的脑缺血、脑梗死，缓解头痛症状，减少镇静剂、镇痛剂的应用；不等量脑脊液置换能降低颅内压力，改善脑循环，减轻脑水肿，减少脱水剂的用量；可有效解除梗阻性脑积水，促使脑脊液流动，改善脑脊液循环，防止中脑导水管和第四脑室梗阻而引起急、慢性脑积水；还可减少红细胞沉积引起的蛛网膜下腔粘连，降低脑积水的发病率。实践证明安全可靠，疗效明显优于对照组，且操作方法简单、费用少、疗效好、损伤小，患者及家属易接受。可促进患者清醒，快速缓解头痛，降低病死率，提高生活质量，值得推广使用。4参考文献1中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点J.中华神经科杂志,1996,29(6):379.2蒲传强,朗森阳,吴卫平.脑血管病学M.北京:人民军医出版社,1999:529收稿日期：2010-04-18编校：朱建梅的基础上并用鞘内注入尿激酶治疗SAH，取得明显疗效，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料：选取2004年1月2009年10月64例患者，随机分为两组。均符合第4届全国脑血管病会议SAH诊断标准1，并经头颅CT证实，且无血液病及严重心、肺、肾并发症。治疗组32例，男18例，女14例，年龄4076岁，平均62.7岁。对照组32例，男19例，女13例。年龄3678岁，平均64.1岁。两组患者在年龄、性别、既往史、出血量CT评分、经颅多普勒（TCD）探测的大脑中动脉（MCA）流速基础值以及用药前Hunt-Hess分级等方面比较差异无统计学意义。1.2方法：两组入院后均给予常规治疗（脱水降颅压、止血、稳定血压、对症治疗）及不等量脑脊液置换，治疗组置换脑脊液同时给以鞘内注入尿激酶。脑脊液置换方法：发病2448h内施行第1次腰穿脑脊液置换术。腰穿前先给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，0.5h后开始以9号或12号腰穿针腰穿，成功后测初压，以半堵管方式放出脑脊液，放液滴速控制在1015滴/min，先缓慢放出脑脊液5ml，继之注入4ml无菌生理盐水，留置5min后再取脑脊液5ml，注入生理盐水4ml，如此反复57次，共置换脑脊液2535ml，操作全过程需12h。治疗组在置换完毕后给鞘内注入尿激酶500015000U，同时可向鞘内注入地塞米松5mg。术毕测终压，观察第1管和最后一管脑脊液颜色改变。置换过程中密切观察意识状态、瞳孔、血压、脉搏，置换可每天或隔天1次，共37次，至脑脊液压力正常，颜色基本