纤维支气管镜技术在ICU 重症患者中的应用研究.doc

纤维支气管镜技术在ICU重症患者中的应用研究王君艳(包头市中心医院ICU014040)摘要：目的探讨纤维支气管镜（简称纤支镜）技术在ICU中抢救治疗危重病患者各种呼吸危重情况的应用价值。方法一例呼吸骤停、脑死亡患者入住ICU75天，完全呼吸机辅助呼吸，病程中采用纤支镜治疗36次，用于肺复张、机械通气过程中纤支镜检查、获取痰培养，吸痰、支气管冲洗、支气管肺泡灌洗、止血治疗等情况。对比吸痰前1小时、吸痰后1、4、7、10、13小时PO2、PCO2、PO2(A-a)及吸痰前、后血压、心率变化。结果：肺复张3次，成功率100%，36次均进行机械通气过程中纤支镜检查、获取疾培养，100%成功。支气管肺泡灌洗7次、止血治疗3次，两次成功，成功率66%。结论纤维支气镜技术在ICU重症患者中具有较大的临床应用价值。关键词：纤维支气管镜（简称纤支镜）技术脑死亡支气管镜检查纤维支气管镜(简称纤支镜)目前已成为检查呼吸道病变、处理困难气道和救治危重症患者的重要工具1。我院ICU自2012年3月至2012年5月对1例ICU中急危重病患者，行纤支镜治疗，用于肺复账、机械通气过程中纤支镜检查、获取痰培养，吸痰、支气管冲洗、支气管肺泡灌洗、止血治疗等情况。取得了良好效果，报道如下。1临床资料1.1一般资料患者，男，49岁，诊断为输入性恶性脑疟，脑死亡、脑水肿，多脏器衰竭（呼吸、循环、肝、肾、血液）、代谢性酸中毒、坠积性肺炎、腹水、甲状腺功能低下、粘液性水肿、肺出血、起搏器置入术后、型糖尿病，高血压2级（极高危险组），予以呼吸机控制呼吸、循环支持、CRRT、抗炎、祛痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、营养支持等常规治疗，由于患者无自主呼吸，痰液无法彻底吸引、导致肺不张，后期由于肺出血，血液堵塞部分肺叶，虽调节呼吸参数，血氧仍难以维持，经家属签字同意后行纤支镜吸痰、血行肺复账、检查、获取疾培养，吸痰、支气管冲洗、支气管肺泡灌洗、止血治疗。1.2方法患者取平卧位，纤支镜外须以无菌石蜡油涂抹，以减少摩擦。首先，由助手固定于纤维支气管镜近端。随后经气管插管或气管套管送入纤支镜。12.1纤支镜吸痰、支气管冲洗，取痰液送病原学培养及药敏试验采用三通管连接气管导管和呼吸机纤支镜经三通管另一端通过气管导管进人呼吸道内，在纤支镜操作同时，呼吸机管口对准导管口以纯氧吹入。纤支镜进人呼吸道同时以负压抽吸，充分吸出气道内的粘液和脓性分泌物，并使用一次性封闭式无菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送细菌和真菌培养及药物敏感试验。如果痰液粘稠不易吸出时直接经叶或段支气管开口注人灭菌的生理盐水行支气管冲洗，每次10-30ml，注人后负压抽吸，重复数次。操作过程中，密切观察心电、血压和指氧饱和度(SpO2)的变化。一旦SpO2下降10-15%立即停止操作，连接呼吸机，予以100%氧浓度给氧，待SpO2上升到95%以上后再进行操作。12.2支气管肺泡灌洗纤支镜进人气道，将纤支镜前端嵌入段或亚段支气管开口，经纤支镜吸引管推注室温下生理盐水至肺段或肺亚段，每次20-25ml，总量不超过300ml，每次注入后，随即4-13.3Kpa负压吸引。1.2.3止血治疗纤支镜进入气道，观察到出血部位或血块阻塞部位时，从钳道孔注人1肾上腺素5ml或4冷生理盐水20ml。5-15S后用负压吸引器把血液从钳道孔吸出，必要时重复上述操作，证实无出血后拔出支气管镜。对血块阻塞造成严重呼吸困难者，先从纤支镜的钳道孔注人1肾上腺素5ml，然后用异物钳将血块钳成碎块，用负压吸引血块，见无活动性出血后退出纤支镜。2.监测指标对比吸痰前1小时、吸痰后1、4、7、10、13小时PO2、PCO2、PO2(A-a)及吸痰前、后血压、心率变化及并发症。3.统计学分析采用SPSS13.0软件,数据以均数标准差(xS)表示、组内组间比较均用t检验,P0.05为有显著性差异。4.结果表1肺复张及出血止血治疗前后血气及血流动力学变化（n=9,XS）时点前1小时后1小时4小时7小时10小时13小时指标PO2（mmHg）459.166.58.2*68.59.2*74.310.2*101.89.7*126.712.2*PCO2（mmHg）72.27.459.48.2*48.66.2*41.55.2*39.84.2*39.54.1*PO2(A-a)（mmHg）310.828.2163.524.7*99.321.2*55.611.2*25.46.2*25.15.4*MAP（mmHg）96.68.390.26.989.67.792.36.3106.59.3101.77.9HR（次/分）10210918788*767*788*726*氧和指数56.78.171.48.3*78.510.2*81.310.3*145.810.6*192.713.6*注：与吸痰前比P0.05表2预防性吸痰治疗前后血气及血流动力学变化（n=9,XS）时点前1小时后1小时4小时7小时10小时13小时指标PO2（mmHg）98.69.177.28.2*78.59.2*74.310.2*109.69.1133.812.5PCO2（mmHg）42.27.643.46.245.64.241.55.239.84.239.54.1PO2(A-a)（mmHg）39.68.299.321.2*59.715.2*55.611.235.46.235.15.4MAP（mmHg）90.57.388.77.989.57.394.15.3103.78.1101.56.9HR（次/分）765858798777799766氧和指数149.717.6111.210.2*121.316.3145.810.6152.713.6143.416.6注：与吸痰前比P0.054.1患者36次行纤支镜引导下经气管导管或套管吸痰或血用于肺复张、机械通气过程中获取痰培养，吸痰、支气管冲洗、支气管肺泡灌洗、止血治疗等情况，除最后一次外全部成功，最后一次因患者急性气道大出血，未给予时间吸血，导致循环衰竭死亡。成功率100%。4.2对于肺不张及出血患者，与出血前相比，PO2，氧和指数逐渐升高，PCO2、HR、PO2(A-a)逐渐下降。对于预防性吸痰，由于吸痰本身的副作用超过对呼吸功能的改善，所以短时间内血氧、氧和指数反而下降，其后又缓慢升高，PCO2、HR变化不大。5.讨论纤支镜的优点重症肺感染是危重症患者常见的并发症，易造成呼吸障碍，甚至导致死亡1。尤其脑死亡患者，由于无自主排痰能力，粘膜表面纤毛运动减弱甚至停止，造成痰液滞留于肺泡及中末支气管，感染几率增加，即使增加呼吸条件也难以维持氧代谢。感染发生的原因主要是支气管黏膜充血水肿，脓性分泌物增加，持续卧床，无力排痰从而形成痰栓阻塞气管、支气管，出现肺感染、肺不张等2，也有研究认为，全身用药局部难以达到有效的药物浓度，局部感染比较难以控制，致呼吸衰竭加重，使病死率增加3。机械通气患者多存在严重的下呼吸道感染,病原菌多为一些致病力较强耐药菌,感染多为混合感染，甚至二重感染。重症肺部感染本身又可引发呼吸衰竭、心力衰竭或MODS。经纤支镜直视下取痰培养目标性强,可准确采取病灶部位分泌物作培养,特异性和敏感性高。本例患者根据痰培养结果数次更换敏感抗生素，延长了生命，为其他治疗创造了机会。纤支镜应用于气管、支气管吸痰灌洗利于清理气道,迅速解除气道阻塞,能改善危重患者痰液引流、改善肺部通气、降低气道压力、减少肺损伤,且在插管同时可将深气道内分泌物充分吸出,利于氧合,并留取痰液标本行痰培养以明确病原学诊断,为抗生素的应用提供可靠的依据。纤支镜所作痰菌培养结果的特异性高达80%-100%，敏感性达70%-90%，明显高于喉口取痰的准确性4。应用体会纤支镜在吸痰过程中，有一过性低氧血症，心率加快。造成低氧血症的原因是气道开放及负压吸引，导致呼气末肺容积减少，肺泡萎陷。如何避免进一步低氧发生，我们认为：（1）操作前给予吸高浓度氧；（2）对于肺不张及出血患者，由于氧储备极差，吸痰时间要短，不宜超过10秒，但操作完成后效果好，PO2、PCO2改善迅速。对于预防性吸痰，由于吸痰本身的副作用超过对呼吸功能的改善，所以短时间内血氧反而下降。其后又缓慢升高。（3）每次吸痰时间不宜过长，以缩短缺氧时间，当SpO2下降至80%时应立即停止操作，连接呼吸机予以100%氧浓度吸入，待SaO2上升到95%以上再进行操作。纤支镜干预治疗的患者其抗生素的用量有减少，阻碍了肺部感染向多脏器功能衰竭(MODS)发展的途径。虽然应用纤支镜术有发生窒息、心跳呼吸骤停的危险，但本例未发生严重的并发症。（4）频繁多次使用纤支镜吸痰有可能造成院内获得性肺炎的机会，我们认为，术前消毒充分，术中严格无菌操作，动作准确、轻快、熟练，经验丰富，可防止严重并发症。对无力或不能排痰患者每周行1一2次或更多地经纤支镜气道清理,病程可明显缩短,减少抗生素的用量,也阻断严重肺部感染向MODS发展的途径。对于呼吸道出血,纤支镜可以在直视下发现出血部位，予以止血、诊断、治疗并举，疗效较单一全身给止血药好5，作者认为如采取心电监护、SpO2监测,准备好急材和药品,操作时动作轻柔。对危重病并急性呼吸衰竭患者应用纤支镜技术是一种安全而有效的方法,值得在ICU重症患者推广。参考文献1AbeM,OgasawaraJ,KogaM,etal.caseofdiffuseidiopathicskeletalhyperostosispresentingdysphagiaandrestrictiveventilatoryimpairmentJ.BrainNerve,2008,60(2):171-174.2陈红波，程德云，朱辉,等.电子支气管镜检查对肺不张病因诊断及治疗的价值J.中华内镜杂志，2009,14（9）：933-936.3NGT,RyderBA,MaziakDE,etal.Treatmentofpostpneumonec