针刀临床2 例误诊教训.doc

针刀临床2例误诊教训李开平（南京中医药大学第二临床医学院江苏南京210046）众所周知，针刀对腰突症和肩周炎疗效很好，临床应用也比较多，但满意的疗效来自正确的诊断。这二个病是临床常见病,发病原因多种多样,稍有不慎,就会出现误诊，临床诊断看似简单，其实很复杂，如果误诊而用针刀治疗不仅会因为疗效不好而影响针刀声誉，而且会延误病情。笔者在工作中遇到的2例误诊病例报告如下：一、腰突症1病例简介：患者张,男,42岁，教师，主诉腰腿痛2年余，加重一周，以左侧腰背部刺痛和左下肢抽痛为主,自服芬必得效果不佳。查体:腰椎活动受限,腰前屈时左下肢疼痛加重,L4-5椎体左侧压痛,并向左臀部放射,左下肢直腿抬高试验(+),加强(+)，心肺(一)，腹部脏器无异常，X线片示:腰椎椎体骨质增生；CT片示:腰椎椎体增生,L4-5,L5S1椎间盘膨出,硬膜囊受压。遂按腰椎间盘膨出门诊针刀治疗,经2次治疗疼痛减轻,症状缓解。由于患者工作繁忙，暂中断治疗。2月后疼痛复发,不能平卧，夜不能寝,再次来院求诊,针刀治疗3次无效，再予针灸、拔罐、牵引亦无效，且症状越来越重。作MRI检查,见T12L1节段脊髓内有一大小约1.52.01.5cm3的肿瘤。后转上海治疗，3月后死亡。2.该例腰腿疼痛的误诊,教训深刻,总结教训如下:(1)临床查体不全面,问诊不仔细,没有详细询问病史及疼痛的性质。该患者,如果进行全面认真仔细查体,会引起警惕。该患者是左侧腰背部刺痛，临床上大部腰椎病变导致腰腿痛的疼痛性质刺痛的较少。对休息或夜间疼痛加重的患者,更要高度警惕肿瘤。(2)不能完全依靠CT检查。特别是可疑腰椎病或脊髓病变时,如病人经济情况许可尽早作MRI检查,以免漏诊、误诊。以腰痛为首发症状就诊的患者,分急诊和慢诊两类,我们的思维较局限,主要局限于常见病和腰椎局部病变。对以腰痛为首发症状的患者,不要被腰椎生理性退变的影像误导,不仅要想到常见病和腰椎局部病变,更要想到内科一些疾病,特别是恶性肿瘤和血液病。要合理选择影像学检查,对影像结果可参考不可依赖。X线片、CT及MRI各有所长,常规X线摄片能直接观察腰椎的骨性结构,能诊断出感染肿瘤、滑脱等病变；CT能清晰地显示椎管等骨性结构的形态大小,在一定程度上也可观察脊髓、椎间盘等非骨性结构的变化,判断椎管有无占位性病变及其范围和性质，MRI无电离辐射,能够从失状面、横断面和冠状面显示多节段病变,对软组织具有很高的分辨率,其对骨性结构的分辨率较差,因而不易观察小关节的肥大及侧隐窝的变化。应根据患者病情合理选择相应的检查,结合患者的症状、体征、参考影像结果,综合分析后才能确定疾病种类和性质。临床工作中发现:X线片、CT在无下腰痛的人群中也有阳性改变,在有下腰痛的人群中提示阳性未必都有临床意义。如:很多并无腰痛病史的中老年人体检结果提示骨质增生或腰椎间盘有不同程度的膨出或突出，强直性脊柱炎患者的腰椎CT检查也可提示L45和(或)L5、S1椎间盘有不同程度的膨出或突出,但其下腰痛的发作有时与此并无关系，在确诊为腰椎间盘突出症的病例中,多数非手术治愈的患者的复查CT结果显示突出物并未还纳。因此,要正确评估影像学检查结果,当增生的骨刺或突出的间盘属非致病因素时,不可过度治疗。(3)把握整体观念,不腰痛医腰。人体是一个有机的整体。临床上如果腰痛医腰,易漏诊或误诊,尤其对中老年患者,因为中老年人群多具有感知迟钝、系统疾病多、症状不典型、个体差异大等特点。但该例患者42岁，应该算“年轻人”，所以我们要全面了解与患者疾病有关的各种情况,对其他辅助检查结果,如血、尿、便常规,肝肾功化验,胸部平片,内脏彩超等逐一分析,不放过每一个细节。灵活运用所掌握的相关学科的知识,能及时与内、外科、妇科、肿瘤科等沟通。患者的病情是不断发生变化的,因此,需动态观察、全面把握治疗措施,下腰痛的诊治对医生来讲是一大挑战。临床工作中,只要详细采集病史、认真查体、参考影像结果和必要的辅助检查、把握整体观念、实行个体化综合治疗,就会不断提高下腰痛的诊治水平,防止误诊误治。五、肩周炎1.病例简介：患者赵,男,65岁,农民。主诉:左侧肩部疼痛功能障碍半年余。当地医院曾诊断为肩周炎,应用消炎药、理疗或按摩等方法治疗。效果不明显求治我针刀科,经治疗3次症状无明显改善，遂追问病史，患者除肩部疼痛及功能障碍外,半年前至今有持续低热和轻微咳嗽现象,吃药后症状稍改善,有长期吸烟史。查体:一般情况可,未触及淋巴结右肺呼吸音弱,心律齐。腹部无异常。胸部X线片示:少量胸腔积液。CT检查诊断为:左肺肺癌和肺门淋巴结转移并左侧胸腔积液。因经济原因放弃治疗,3个月后癌细胞转移死亡。2.教训肩周炎为临床常见病种,诊断一般相对简单,但也不能因此而放松对它的鉴别,以免误诊。(1)初诊时对病人病史应详细询问,不能主观臆断。患者病史及体征均有与肩周炎病史体征不符合之处,病人发病前半年有低热和咳嗽,吃药后稍缓解,但初诊时未问清楚，只是按照伤科看病实际惯例想当然认为是肩周炎。这是属于接诊医生未对病人作详细的临床检查和必要的辅助检查,而主观臆断误诊为肩周炎。(2)对肺癌导致肩周痛的可能性估计不足。肺癌引发肩周疼痛的机制可能与肺部病灶的内脏感觉纤维,由颈丛到达肢支以及由于膈神经反射,牵涉刺激到邻近的肩部或疼痛过敏有关。也可能由肿瘤细胞分泌某种特异性的介质,或肿瘤细胞直接浸润到局部淋巴管、神经及邻近骨骼组织所引起。其实，据报道肺癌患者以肩臂痛、活动受限为首发症状者临床多见。(3)作为康复治疗师及医技科室的相关人员也应该具备一定的医师常识,以便在治疗过程中对一些特殊病症作出鉴别,大胆怀疑,及时提醒及纠正医师的诊断,帮助病人摆脱痛苦。(4)在治疗过程中对病人进行动态观察,对不能用某组织或器官异常来解释的,特别是持续而不缓解的症状应引起高度的重视,追查原因。(5)总之，临床思维局限,追踪病史和相关检查不全面,也是造成误诊不容忽视的原因.由于部分中老年人体质弱,肺癌所致呼吸系统症状不突出,尤其是那些长期吸烟,呼吸道症状不明显而缺乏典型病史者。加