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实用医学杂志年第卷第期’,对维持性血液透析病人心血管源死亡率的影响钟波杨飞王宁翟静妤李莉朱艳摘要目的评估’,对终末期肾脏疾病维持性血液透析病人心脏意外事件发生率的影响。方法共随访名维持性血液透析的终末期肾脏疾病病人,透析时间/01/0周,按照是否规律使用’,分为治疗组(23)和对照组(2),每日服用盖三醇的剂量范围为0405,平均剂量为05,对照分析两组病例心血管源性意外和死亡的危险性。结果对于存在心血管基础疾病的病例,规律使用’,的治疗组较对照组心脏意外死亡的危险性显著降低(单变量678模型,90/,/可信区间0;;40;,20),而对于无心血管系统基础病的病例,其心血管源死亡的危险性差异无显著性。结论使用’,能降低终末期肾脏疾病维持性血液透析病人心脏意外事件的发生率。关键词肾透析活性维生素心血管源死亡率终末期肾脏疾病’,/0123456738934;4363;23628243;2894623;563868’,’/,0,’/1,23/1456727/89;9AB15CDEF/9B7,/G/1HDDHDHIA/9【A843】AB677ABBCDDEB7D’,7FEGHI7JEAGK7GBIBLK7F5BCMBIFBJNIBCFHJB5GFHIJJOP9FH7FBCBGBKFB7DJAMM7GBIF5CK7HILJIJ0C58QE7KMGHBCGIJR7DHBC7DEGHI7JEAGJLJBKSBNFG5AGAJGJ23FHF7FAJGJ27D7G’,IFE7C7GB7DOP9MBIFBJAFHG57IF5CK7HILJIJD7GD77NAM7D/01/0NRJ0CHILH7J7D’,NJHKIFIJBGHDG7K0B705’NIBCKHIAK7D050D898TBHK7FJBGBHBCBBCG5AGAJ7D’,EFJI5FIDIEFBLGHAEBCGIJR7DHBCDG7KEGHI7JEAGHIJJK7F5BCMBIFBJNIBCOP9AFIGIB678K7HUCVGHGBI7,90/W/E7FDIHFEIFBG6T0;;40;W20X’NCGJBCGNJF7HIDDGFE7FBCGIJR7DHBCSBNFBCG5AGFHIGG5AGAJGJNIBC7ABEGHI7JEAGHIJJ0E29862CJBAHLIFHIEBJBCBBCAJ7D7GDEEIH7EFDDEBIL7NGBCGIJR7DHBCDG7KEGHI7JEAGHIJJK7F5BCMBIFBJNIBCOP9FH7FJAMM7GBIF5CK7HILJIJFHIKMG7BCIG7F5BGKJAGIGB0【FG458】9FHILJIJ,CLHG78LIBKIF6GHI7JEAGK7GBIBLOFHJB5GFHIJJ作者单位北京市,解放军医院血液净化中心慢性肾功能不全病人肾组织中Y羟基化作用削弱,从而导致Y羟基维生素失活,人体内明确的’,靶器官包括肠、肾脏、甲状旁腺和骨骼,同时还有一些组织含有维生素的受体,如免疫器官、心脏、动脉等循环器官、内分泌器官等。所以活性维生素缺乏导致多种尿毒症改变,如骨骼和矿物质代谢失调、心脏并发症以及各种免疫功能受到抑制UX。目前认为’,能改善人体骨骼和矿物质代谢异常、心血管功能、免疫反应以及其他功能,但是,也有一些文献UX表明’,在机体内的毒性反应,包括增加钙磷乘积从而导致血管和组织硬化,继而多脏器功能受损和更差的预后。本研究对比了一组进行维持性血液透析的终末期肾脏疾病病人,按照是否规律使用’,分为治疗组和对照组,分析两组病人心血管源性意外和死亡发生的危险性,从而评估使用该药物对维持性血液透析病人的存活率的影响。’资料与方法0入选病例入选病例为我院血液透析中心名维持性血液透析病人,参试病人均被告知,导致病人肾功能衰竭的基础病因统计糖尿病肾病3例、高血压病例、肾小球肾炎例、囊性肾病例、不能明确病因例。实验中,3例规律使用’,进入治疗组,例不使用该药物则进入对照组,每日服用’,的剂量范围为0405,平均剂量为05。两组病人的临床特征见表。结果表明治疗组糖尿病和缺血性心脏病患者所占比例均高于对照组,但差异无显著性。缺血性心脏病诊断标准如下Z6T(经皮冠状动脉介入术)或冠状动脉旁路移植术后病例;冠状动脉造影提示存在明确血管病变;心电图上存在P异常并有典型心绞痛临床症状;3使用一种或一种以上改善冠状动脉缺血的药物。存在以上条或条以上标准可诊断缺血性心脏病。在随访过程中凡中断透析治疗或存在抵制情绪的病例均被排除实验外,进行实验随访之前所有病例均未行甲状旁腺切除术。随访时间为年月至实用医学杂志年第卷第期表治疗组和对照组基础临床特征病人数’例年龄(,岁)男性()抽烟()收缩压(,,)舒张压(,,)低密度脂蛋白胆固醇(,/0)高密度脂蛋白胆固醇(,/0)糖尿病()存在缺血性心脏病()透析间期(,周)尿素氮清除指数(,12/3)甲状旁腺激素’,4,/0血红蛋白(,,/0)体重指数(,5,/)治疗组67689777968998997987979879897879;78769768977687对照组;78967;7;9769689;897968797879998697987;7897976897787值7797;7767777;976776677;年月,历时年。97研究方案参试病例均为每周次标准碳酸盐透析,透析器为公司面积97AB9C二醋酸空心纤维透析器,超滤率为970/’D,,平均透析时间为64(9E4),平均血流量为0/4(;E;0/4),透析液流量为;0/4,透析液组成成份如下钠969/0、钾7;/0、钙97;/0、镁7/0、氯97/0、碳酸盐;7/0、葡萄糖9,/0。透析前患者体重、血压、脉律及体温均在患者饮食之前进行记录,血压、脉搏、动脉管路压力、静脉管路压力、透析过程中血流量、跨膜压和液体清除量均按小时为单位进行记录,透析完成后记录体重、血压、心率和体温。常规实验室方法检测血红蛋白含量、血尿素氮、血肌酐、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甲状旁腺激素,标本为餐后血,均在血液透析前留取。透析完毕将血流量缓慢降至90/4后采血标本查透析后BF。透析剂量使用平衡溶质动力学模型尿素清除指数(12/3GH)进行评估,采用IJK,LJM二级公式单室溶质动力学模型尿素清除指数(12/3M)计算公式12/3MNOP4’Q7RST’67;RQRFA/U结合12/3GHN’976/SR12/3MR7,QN透后尿素氮/透前尿素氮;FAN超滤量,以千克计量。抽烟情况、是否存在糖尿病以及是否存在缺血性心脏病均建立在详细的问卷调查和既往住院和门诊病历。97统计方法连续性变量资料使用均数8标准差描述,均数值之间的变异使用方差分析评估,率的变异使用检验,存活曲线使用1JJ4VGG方法及,OJ45检验评估,对存活率预计可能性的评估使用单变量VW危险性回归模型分析。X7;为差异有显著性。所有资料进入YZYY97数据统计包进行统计分析。结果79参试病例的预后至;年月完成所有病例的实验和随访,在年随访过程中,共有99例病人死亡,其中包括例致死性心脏意外事件,其余;9例正常存活,透析时间为’7879周,死亡病例的死亡原因及死亡相关资料来自我科住院病历及门急诊病历,例死于心血管意外事件的病例包括急性冠脉综合征’N,充血性心衰’N9和心源性猝死’N6。猝死定义为在没有外界暴力事件及其他意外事件前提下,由于心脏本身病变导致病人出现突发症状并在9D内死亡。其余6例死亡病例包括重度感染’N9、脑血管意外’N9、肝功能衰竭’N。7治疗组和对照组预后对比’91JJ4O\GG生存分析用于评估参试例维持性血液透析病人规律口服9;O’I治疗对于生存率的比较分析,两组之间存活曲线的变异使用,OJ45分析。结果提示凡存在心血管系统基础疾病的维持性血液透析病人,治疗组较对照组心血管源性死亡危险性差异有显著性(N76),而对于没有心血管系统基础病的病例,两者之间差异没有显著性(N7),存活曲线见图9、。’对心血管源性死亡率的预示因素使用了单变量VW危险性模型生存分析。结果进一步强调了治疗组和对照组之间差异存在显著性(QN7;,;可信区间7E7;,N7),其他一些显著性指示因子包括年龄、平均收缩压、抽烟史、血清低密度脂蛋白胆固醇以及是否同时合并糖尿病。而性别、平均舒张压、维持透析时间、血清甲状旁腺激素水平、体重指数以及尿素氮清除指数对于心血管性死亡率的预示意义有限(见表)。讨论本实验结果表明在维持性血液透析病人中使用9;O’I能显著降低患者心血管源死亡的危险性。从病理生理机制分析存在以下几种解释’99实用医学杂志年第卷第期’,能改善心功能。资料表明盖三醇通过抑制甲状旁腺激素分泌对血液透析病人心脏机能有积极作用,其治疗原理为抑制甲状旁腺功能亢进,纠正细胞内钙超负荷,从而缓解心脏负荷,改善心功能。()/0’,治疗能抑制心肌肥厚。资料1表明使用盖三醇治疗能拮抗新生大鼠内皮素引起的心肌细胞肥大。同时对于肾功能衰竭病人,缺乏活性维生素,或者提高血浆内皮素浓度能导致心肌肥厚,静脉使用/0’,能显著地抑制左心室肥厚指数,并减少血清甲状旁腺激素、血管紧张素以及心房利尿钠多肽等提示心肌肥厚的标志性指标。()/0’,对大动脉内皮细胞有保护作用。资料23表明/0’,能抑制血管内壁巨噬细胞受体的表达,同时对血管平滑肌细胞存在双向影响,即/0’,缺乏或超负荷均能刺激血管平滑肌细胞增殖,因此,/0’,剂量以及血浆浓度能广泛影响动脉血管细胞功能。(1)/0’,能直接或间接通过影响血清钙、甲状旁腺激素浓度及其他相关因素来调整机体脂质代谢。资料表明尿中钙离子浓度及甲状旁腺激素浓度增高能显著降低脂蛋白调控激酶的活性,而在维持性血液透析人群中,口服盖三醇能增加载脂蛋白4和高密度脂蛋白胆固醇同时伴随血清甲状旁腺激素水平下降5。()/0’,能改善机体免疫状态,提高机体防御氧化型脂蛋白损伤的能力。资料/表明抗氧化型低密度脂蛋白抗体滴度与健康个体颈动脉内膜厚度呈负相关,而低滴度抗氧化型低密度脂蛋白抗体对维持性血液透析病人心血管源性死亡率及心脏意外危险性有特异性意义。本实验为临床研究,客观存在一些限制,包括/入选治疗组和对照组的病例,实验开始的起始临床基础特征有差异,如是否存在心血管基础疾病、合并糖尿病的比例、性别及抽烟比例、血脂水平等,实验中通过统计校正上述因素,结果提示规律口服/0’,对患者心血管源性死亡率有显著性意义。()由于临床实际的限制,实验本身无法进行完全性随机对照,所以不能控制所有协变量因素可能对实验结果的影响,如血清6反应蛋白浓度、血清白蛋白水平、是否使用血管紧张素转化酶抑制剂、受体阻滞剂、阿司匹林、磷结合剂及其他药物等可能与心血管源性死亡相关的因素。因此,本实验结果需要广义随机对照研究进一步认证。()目前国内尚不能检测血清/0’,水平。如果患者血清/0’,水平与实验结果相吻合,在临床工作中就能精密调整治疗剂量从而更有效使用/0’,。综上所述,本实验结果表明口服临床剂量/0’,的维持性血液透析病人心血管源性死亡率显著降低,该项治疗能改善病人预后。由于临床研究的限制,目前尚需要进一步大标本,广义、随机、对照研究来进一步明确/0’,对终末期肾脏疾病患者的潜在意义。参考文献王质刚7血液净化学87版7北京9北京科学技术出版社0915217;0;44040ABCD7/0’,EFGHIJKG’LEBCMEN,ENOIACPAPENLEBIJLCPOQDCIOCDOEREOCBEJNSGMJHQDCBENTPAOIABEJNJRANHJTANJQPUCICBFGIJEHFJIMJNA’IADCBAHUAUBEHA76EIOQDCBEJN0/5505/9/2/7V4;W4W0XW,YV,Z08;40ABCD7GUAIUCICBFGIJEHEPM0变量年龄(以年为单位递增)性别(男2女)抽烟(抽烟2不抽烟)收缩压(以/MMT递增)舒张压(以/MMT递增)低密度脂蛋白胆固醇(每/MMJD\Z)高密度脂蛋白胆固醇(每/MMJD\Z)透析时间(每/周)糖尿病(存在2不存在)甲状旁腺激素(每/NT\MZ)尿素氮清除指数(\_)血红蛋白(每/T\Z)体重指数(每/‘T\M)使用/0’,(使用2不使用)V(5A可信区间)/7/(/7B/7/3)7/1(7/1B37)173(/7/5B/371)/71/(/7//B/73/)/7/(75B/73/)/7/(1715B373)7(7/B57)/7/(75B/7/)175(/7/B/375)73(75B/7/5)7(73B371)/75735B/77531733B/775733B73值777373737/75751737711717//7表单变量6JK分析评估危险因素对心血管源死亡率的影响/图治疗组与对照组无心血管系统基础疾病的病例存活曲线对比图治疗组与对照组存在心血管系统基础疾病的病例存活曲线对比实用医学杂志年第卷第期’’’作者单位广州军区广州总医院老年内一科老年甲状腺功能减退症例的临床特点分析王钢甲状腺功能减退症(简称甲减,下同)是由多种原因引起的甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。老年甲减症状常不典型、不突出,且合并多种慢性疾病,从而常与这些疾病的临床表现、生化检验结果相互混杂,故其临床诊断常被遗漏。本文收集我院近年来收治的老年甲减病例,选择其中临床资料较为完整者共例,报道分析如下。临床资料例老年患者,男例,女例,年龄岁,平均岁,均经化验甲状腺功能三项(包括,、,及/0)确诊,排除既往结节性甲状腺肿次全切除术、放射治疗及影响甲状腺素分泌药物(如胺腆酮)等引起的继发性甲减。1临床表现嗜睡、淡漠、反应迟钝及记忆力减退例2134,畏寒、头晕及乏力例25134,双下肢水肿例2134,胸闷、心悸例2134,腹胀、食欲不振例21534,便秘例2134,甲状腺肿大例2134。实验室检查贫血者例21346其中小细胞低色素性贫血例;血脂异常者例2134,其中单纯高胆固醇者例’117789;,平均(511)7789;,单纯高甘油三酯者例’117789;6平均215147789;,混合型血脂异常例;低血糖例25134;心肌酶学指标(、;0、A)异常者例25134。甲功三项中,减低者’11B789;,平均(11)B789;,参考值151B789;例2134,,减低者’11B789;6平均2114B789;,参考值B789;4例2134,/0升高者(参考值1517CD;)例21534,以上甲功三项全部异常者例2134。心电图出现心动过缓例2134,缺血性/E改变例25134。心脏彩超示心包积液例2134。F线胸片示心脏增大例21534。因所有患者未全部行摄碘率及甲状腺核素静态显像,故未统计该检查情况。1初诊诊断情况初诊确诊为甲减例2确诊率134,其中亚临床甲减例,合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病,下同)例,合并糖尿病或糖耐量异常例。初诊误诊为其他疾病有例2误诊率134,其中误诊为冠心病例21534,误诊为心功能不全例2134,误诊为肾脏疾病例2134,经入院化验甲状腺功能后,纠正或补充诊断甲减症。1治疗除例亚临床甲减患者外,其余例均口服补充外源性甲状腺素,如优甲乐、甲状腺片等。服药后复查甲状腺化验全部正常或部分正常后减至小剂量维持,部分终生服用。讨论老年人甲状腺可以出现生理性萎缩,导致甲状腺素分泌逐渐下降,有报道’,年龄G岁时甲减发生率高达33,故应重视老年性甲减的发生。临床上老年甲减起病隐匿、缓慢,早期常以某一系统症状为突出表现,从本文统计来看,老年甲减仍以精神系统、心血管系统,以及消化系统症状较为常见,而较少同时出现畏寒、淡漠、倦怠、反应迟钝、食欲不振、便秘以及双下肢水肿、窦性心动过缓等典型甲减症候群,加之老年人往往已有一些慢性疾病,因此容易造成误诊或漏诊。例如,老年人多伴有心血管疾病,且基础心率偏慢,因此当心电图出现缺血性/E改变,伴有窦性心动过缓时,常易认为系冠心病以及H肾上腺素能受体拮抗剂等负性心脏频率药物的使用所致,而漏诊甲减。值得注意,少部分老年甲减患者心肌酶学增高,可能与甲减时心肌细胞肿胀、肌纤维变性坏死有关。此外,老年性肾功能下降,心功能储备差,因此,双下肢水肿常归于肾性或心源性水肿,经对症治疗效果不佳,而行甲功化验发现甲减。在甲减时,由于纳差可造成部分患者出现贫血;另外甲减时甲状腺素对血脂分解代谢及排泄作用减弱,故部分患者血脂偏高,尤其是甘油三酯增高,这可能与老年人合并出现高脂血症相混淆,因而造成部分甲减患者误诊为单纯的高脂血症。因此,当老年患者出现部分甲减症状时,如淡漠、食欲不振、便秘,窦性心动过缓、血脂异常,以及无其他原因可解释的贫血等,应扩大诊断思维,警惕甲减的存在,及时化验甲状腺功能加以明确。目前,,、,降低及/0升高对诊断甲减仍不可缺少,其中以/0升高对诊断甲减最为敏感。至于老年甲减的治疗,如仅有化验上甲状腺功能的轻度异常,而临床无相应症状,如亚临床甲减,可考虑定期复查甲状腺功能检查,而对于一些临床表现较为突出的,可补充外源性甲状腺素,监测甲状腺化验指标,酌情调整药物剂量。参考文献;IJKI1LMN8OPPOQRSQROTULRR9PRN9M’V1WRP9OTX8NULY766524ZH512收稿HH4’’’’5B9SUR9RUOTUNSR99\9SNNRRS9O\7STPLMBRNURTQO8TOTLN8TONRTS9SO9\NR’V1AOPTRMCTU6624Z5H51DV6Y_YWCW60IX6RUS916204‘OUS7OT6STPNRUOT8OSOPSTUSA8TOBRRTP8ULR9OTEQUO7\9SURPLMBRNUN8BLM8TR8TSUS9NSUSNPOS7M8MURQ’V1V9OTCT‘RQU665254Z55H1CY_A60K/6/0CXK/6RUS91CTUNS‘RT8\QS9OUNO89NRANRQQRQ7M8SNPOS9LMBRNUN8BLMOTLR78POS9MQOQBSUORTUQDOULQR8TPSNMLMBRNBSNSULMN8OPOQ7’V1Y7VAOPTRMOQ6624Z5H1W0YCW6KYWYW1/788UL7\Q9RR99BN89ORNSUO8TOTULRNSU8N8TSNMSNURNMOTP\RPEM‘OUS7OT’V1YULRN8Q9RN8QOQ65624ZH1Y_0KIC6KYWY/0CY60/DY6RUS916EOLMPN8FME‘OUS7OTSTPNSU‘SQ\9SNQ788UL7\Q9RR99AN8DUL’V10MBRNURTQO8T662CU4ZH1/0VC6XC/0CGYYK6XC/0CYXC06RUS91C7BSONRP7RUSE89OQ78LOALPRTQOUM9OB8BN8UROTOT\NR7OBSUORTUQ’V1AOPTRMCTU6624ZH1;CWC/60DX/6KI006RUS91IRUQ8UNRSU7RTU8QR8TPSNMLMBRNBSNSULMN8OPOQ78TULR9OBOPBN8O9ROTBSUORTUQ8TLR78POS9MQOQ’V1H988PC\NO6624ZH1/0VC6,DADWW6ACWI6RUS91YTUOE8PMU88FOPOBRP98DEPRTQOUM9OB8BN8UROTSTPSNPO8‘SQ\9SN78NUS9OUMOTRTPEQUSARNRTS9POQRSQR’V1AOPTRMCTU6624ZE512收稿HH4
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