甲状腺肿瘤疾病查房

2017/11/10,thyroid adenoma,1,甲状腺腺瘤疾病查房,临海市第一人民医院洪璟,2017/11/10,thyroid adenoma,2,病史介绍,姓名：杨才春 性别：女 年龄：68岁 T:36.4 P:82次/分 R:20次/分 BP:126/80mmHg 入院方式：步入病房主证及简要病情：患者因发现两侧颈部肿块5天入院，双侧颈部可扪及约234cm3,及123cm3大小包块，边界清，活动可，可随吞咽活动而活动。患者完善各项术前准备工作后于2014年4月15号8时30分进入手术室在全麻下行双侧甲状腺次全切除术，11：00术毕返回病房，全麻已清醒，呼吸平稳，颈部切口敷料干洁，面色口唇红润，发音可，口唇四肢无麻木抽搐，颈部皮管接负压引流畅，留置导尿引流畅，尿色清，均妥善固定。遵医嘱予一级护理，禁食，吸氧，心电监护，平卧位，补液止血护胃等治疗。,2017/11/10,thyroid adenoma,3,病史介绍,患者术后第一天，呼吸平稳，颈部切口敷料干洁，面色口唇红润，发音可，口唇四肢无麻木抽搐，颈部皮管引流畅，术后共引出70ml的淡血性液体，遵医嘱停心电监护，吸氧，停颈部皮管，停留置导尿，改二级护理，流质饮食。患者进流质饮食后无呛咳，小便能自解。,2017/11/10,thyroid adenoma,4,辅助检查,B超示甲状腺肿大伴多发结节心电图示正常心电图血、尿常规正常、大便常规正常HBsAg阴性，肝肾功能正常,2017/11/10,thyroid adenoma,5,甲状腺腺瘤的定义,甲状腺腺瘤：起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤目前认为本病多为单克隆性，是由与甲状腺癌相似的刺激所致。好发于甲状腺功能的活动期。常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节有完整的包膜大小不足110cm。,2017/11/10,thyroid adenoma,6,甲状腺瘤的病因学,甲状腺肿瘤的病因尚不明确。目前，对于分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌）的病因讨论最多有二：一是放射线，二是地方性甲状腺肿 。,2017/11/10,thyroid adenoma,7,甲状腺瘤的疾病分类,甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类 （一）甲状腺良性肿瘤 主要为甲状腺腺瘤 ，约占甲状腺疾病的60 % 以女性为多 据国内资料统计，女性与男性之比为3 ：1。 发病年龄多在甲状腺功能活跃时期发病，即 20 40岁为多，40岁以后发病逐渐下降。,2017/11/10,thyroid adenoma,8,（二）甲状腺恶性肿瘤 1、甲状腺癌 其中乳头状腺癌约占 75 %；滤泡状癌约占 10 % 15 %；髓样癌约占 3% 10 %；未分化癌约占5 % 10 % 。 2、甲状腺恶性淋巴瘤 单独原发于甲状腺者极少 常为全身性恶性淋巴瘤的一部分。 3、转移癌罕见。 4、甲状腺肉瘤等其他原发恶性肿瘤 极罕见。,2017/11/10,thyroid adenoma,9,诊断检查,B型超声检查 探测甲状腺肿块的形态、大小、数目及与颈动脉鞘的位置关系；确定肿块是囊性还是实性；明确颈部淋巴结的情况；以及作为穿刺检查的定位手段。放射性核素有：131I和99mTc。细针穿刺细胞学检查优点超作简单；不需麻醉（儿童亦可接受）；无出血及癌细胞种植转移的危险；阳性率高，假阳性极少，假阴性率约10%。,2017/11/10,thyroid adenoma,10,X线及CT、磁共振成像（MRI）检查颈部正侧位摄片可了解肿瘤的范围、不同的钙化影象及与气管、食管的关系。CT及MRI检查可清楚显示甲状腺肿瘤的大小、形态及与气管、食管、血管甚至神经的位置关系，充分明确癌肿侵犯范围，为手术实施提供科学依据。查明甲状腺功能有无异常，协助明确甲状腺肿物性质。常用的有：T3、T4、TSH、FT3、FT4、TGA、MCA、血浆降钙素(calcitonin)、ESR等。,2017/11/10,thyroid adenoma,11,治疗原则,甲状腺良性肿瘤很常见，在颈部肿块中，甲状腺瘤约占50%。一般无明显症状，当瘤体较大时，会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变可能，一部分虽然是良性，但呈“热结节”（即高功能性），所以需要积极治疗。,2017/11/10,thyroid adenoma,12,治疗原则,1、手术治疗：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫。2、内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。 3、放射性核素治疗(131碘治疗)：对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 4、体外照射治疗(EBRT)：主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌。,2017/11/10,thyroid adenoma,13,护理诊断,1.焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关2.知识缺乏：与缺乏甲状腺腺瘤及手术相关治疗知识有关3.自我形象紊乱：与颈部增粗或颈前肿块有关4.活动无耐力：与手术创伤有关5.舒适的改变：与术后疼痛、术后不适当的体位改变有关6.潜在并发症：呼吸困难窒息，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐等,2017/11/10,thyroid adenoma,14,护理目标,1. 患者情绪稳定，焦虑情绪减轻2.患者能够叙述相关疾病及护理知识3.患者对疾病带来身体变化能够适应和接受4.患者活动能力逐渐增强，能够满足自我生理需求和日常需求得到满足5.患者无不适主诉6.患者发生病情变化能及时发现和处理,2017/11/10,thyroid adenoma,15,术前:,心理护理饮食护理术前指导,2017/11/10,thyroid adenoma,16,心理护理,热情接待患者，介绍住院环境及规章制度，介绍床位医生及护士多与患者交谈，消除其恐惧及顾虑，了解其对所患疾病的感受、认识、和对拟行治疗方案的想法给予患者心理安慰,鼓励患者,增强其自信心对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态,2017/11/10,thyroid adenoma,17,饮食护理,给予患者高热量、高蛋白、和富含维生素食物，并保证足够的液体入量，增加营养，少食多餐，保证术前营养状态良好，禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒,2017/11/10,thyroid adenoma,18,术前指导,告知患者有关甲状腺腺瘤及手术方面的知识，说明手术的必要性及术前各项检查的重要性指导患者进行手术体位的训练：将软枕垫于肩部，保持头颈过伸位，以利于手术野的暴露,2017/11/10,thyroid adenoma,19,术后:,病情观察体位和引流活动和咳痰饮食护理功能锻炼并发症的预防及护理,2017/11/10,thyroid adenoma,20,病情观察,监测患者生命体征的变化观察伤口渗血情况，及时更换浸湿的敷料注意引流液的量、性质及颜色，并记录观察患者的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳,2017/11/10,thyroid adenoma,21,体位和引流,患者血压平稳后或全麻清醒后取高坡卧位，以利于呼吸和引流手术置引流管，予以正确连接引流装置，对患者告知引流管引流会持续24-48h，利于观察切口内出血情况并及时引流切口内积血，并做好管道标识，定期观察引流是否有效,2017/11/10,thyroid adenoma,22,活动和咳痰,指导患者床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部指导患者做深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动必要时给予超声雾化吸入帮助患者及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症,2017/11/10,thyroid adenoma,23,饮食护理,先给予患者少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流质和软食，向患者说明饮食和营养对于切口愈合、机体修复的重要性,2017/11/10,thyroid adenoma,24,功能锻炼,切口未愈合前，嘱患者活动时头颈肩同时运动，头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，做肩关节和颈部活动，促进颈部的功能恢复,2017/11/10,thyroid adenoma,25,并发症的预防及处理,术前：充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术并发症的关键术前检查：甲状腺功能三项：TT3:1.83nmol/L(1.20-2.70) TT4:111.00nmol/L(158.00-161.00) TSH:0.73uiu/ml(0.400-4.000)颈部透视示：气管无受压、移位血清电解质：血钙、血磷含量正常术后：重视术后患者主诉的同时，密切观察生命体征、呼吸、发音、和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救,2017/11/10,thyroid adenoma,26,一.呼吸困难和窒息,多发生于术后48小时内，是最危急的并发症。床边放置气管切开包和无菌手套如患者出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息须立即进行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善则立即行气管切开，待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。对喉头水肿者立即应用大剂量激素，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开,2017/11/10,thyroid adenoma,27,二.喉返神经损伤,如出现声音嘶哑，多提示一侧喉返神经损伤，可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音如出现声带麻痹，提示两侧喉返神经损伤，严重者可引起失声、呼吸困难，甚至窒息，应立即行气管切开,2017/11/10,thyroid adenoma,28,三.喉上神经损伤,如出现声带松弛，声调降低，多提示喉上神经外支损伤如患者在进食、特别在饮水时，出现误咽、呛咳，提示喉上神经内支损伤上述症状经理疗后均可自行恢复,2017/11/10,thyroid adenoma,29,四.手足抽搐,如患者出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感则提示甲状旁腺误伤，严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡抽搐发作时可立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml,2017/11/10,thyroid adenoma,30,护理评价,患者情绪平稳，能够积极配合治疗患者对疾病相关知识有一定的了解患者住院期间未诉不适患者能够按指导进行功能锻炼患者术后生命体征平稳，无呼吸困难、窒息、喉返及喉上神经损伤、手足抽搐等并发症出现，防治措施恰当，术后恢复顺利患者能够有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,2017/11/10,thyroid adenoma,31,健康教育,情绪：指导病人自己控制情绪，保持精神愉快，心境平和。如为甲状腺全切除者，应早期给予足够量的甲状腺素制剂功能锻炼：切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，功能锻炼应至少持续至出院后3个月复诊和随诊：如出现伤口红、肿、热、痛、体温升高，及时到医院就诊。定期门诊复查，了解甲状腺的功能，若发现颈部结节肿块及时治疗,2017/11/10,thyroid adenoma,32,健康教育要点,注意加强出院指导，患者在术后5天拆线，指导患者拆线后要练习