急性肾衰的护理

急 性 肾 衰 竭的护理,急性肾衰竭,急性肾衰竭 acute renal failure各种原因引起肾功能在短时间内（数小时至数天）急剧进行性下降而出现的临床综合征。主要表现：血肌酐和尿素氮迅速升高，水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症，常伴少尿或无尿。多数为可逆性。,肾 性,有效循环容量不足,创伤手术失血经胃肠道丢失液体经肾脏丢失液体经皮肤粘膜丢失液体,输尿管梗阻,膀胱颈部梗阻,尿道梗阻,肾性：急性肾小管坏死 (ATN),肾性：急性间质性肾炎,皮 疹,发 热,血 尿,肾性：肾脏大血管疾病,二、病因和发病机制,病因肾前性主要病因包括有效血容量减少和肾内血流动力学改变（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）病因肾后性急性尿路梗阻，梗阻可发生于肾盂至尿道的任一水平,二、病因和发病机制,病因肾实质性肾实质损害所致：急性肾小管坏死：最常见的急性肾衰竭类型急性肾间质病变：过敏、感染、代谢异常和肿瘤。肾小球和肾小管：急性和急进性肾炎、多发性小血管炎、肾皮质坏死。,发病机制,肾血流动力学异常：肾皮质血流量减少，肾髓质充血,肾小管上皮细胞代谢障碍,肾小管上皮脱落，管腔中管型形成,病理,临床表现,临床表现,（一）起始期此期急性肾衰竭是可以预防的，病人常有诸如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等病因，无明显的肾实质损伤但随着肾小管上皮损伤的进一步加重，下降，临床表现开始明显，进入维持期,（二）维持期,少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段.全身并发症（）消化系统症状：恶心、呕吐、食欲下降等，严重者有消化道出血（）呼吸系统症状：除感染的并发症外，尚可因容量负荷增大出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸闷等,循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，导致体液过多，出现高血压和心力衰竭；可因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变其他：常伴有肺部、尿路感染，感染是急性肾衰竭的主要死亡原因之一，死亡率高达病人也可出现神经系统表现如意识不清、昏迷严重病人可有出血倾向，如等,临床表现（二）,.水电解质和酸碱平衡失调,高钾血症：其发生与肾排钾减少、组织分解过快、酸中毒有关。可诱发各种心律失常。,代谢性酸中毒：主要因酸性代谢产物排出减少引起，同时急性肾衰竭常合并高分解代谢状态又使酸性产物明显增多。,其他：低钠血症 、高磷血症和低钙血症,临床表现（二）,（三）恢复期,肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。病人开始利尿，可有多尿表现，每日尿量可达30005000ml，通常持续1-3周，继而再恢复正常。少数病人可遗留不同程度的肾结构和功能缺陷。,临床表现,辅助检查,血液（少尿期） 轻中度贫血;Scr每日升高44.288.4umol/L、BUN每日升 高3.610.7mmol/L；高钾5.5mmol/L;可有代谢性酸中毒、低钠、低钙、高磷等。尿液 尿蛋白、尿比重低而固定、尿渗透 浓度低于350mmolL、尿肌酐与血肌酐之 比低于10；尿钠增多，多在2060mmol/L。其他 尿路超声、逆行性或下行性肾盂造影、肾活检,治疗要点,（一）起始期的治疗 治疗重点是纠正可逆 的病因，预防额外的损伤。 对于严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行治疗，同时停用影响肾灌注或肾毒性的药物。,（二）维持期的治疗,治疗重点,调节水、电解质和酸碱平衡,控制氮质潴留,供给足够营养,治疗原发病,高钾血症的处理,K+6mmol/L 10%Calcium Gluconate 10-20ml5% Sodium Bicarbonate 100-200ml50% Glucose 50ml+RI 10U钠型离子交换树脂1530g,Tid血液透析 (Dialysis),透析疗法 凡具有明显尿毒素综合症者都是透析疗法的指征，具体包括：心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒及容量负荷过重对利尿剂治疗无效。重症病人主张早期进行透析。 其他 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制心力衰竭，预防和治疗感染,（三） 多尿期的治疗,重点仍为调节水、电解质和酸碱平衡；控制氮质血症；防治各种并发症。透析者，维持透析。病情稳定后，停止透析。,（四） 恢复期的治疗,一般无需特殊处理，定期复查肾常规，避免肾毒性药物的使用。,护理诊断,体液过多营养失调有感染的危险恐惧潜在并发症,护理措施,（一）一般护理1.休息与活动少尿期要绝对卧床休息，保持安静尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量；注意利尿后的过分代谢导致的肌肉无力的现象，应避免独自下床若因活动后病情恶化，应回复前一日的活动量，甚至卧床休息,.饮食护理,糖及热量 发病初期：无法由口进食者，应由静脉补充葡萄糖，以维持基本热量。 少尿期：应给予足够的糖类(150g/d)。若病人能进食，可将乳糖75g、葡萄糖和蔗糖各37.5g 溶于指定溶液中，使病人一日中饮完。 多尿期：可自由进食。,蛋白质 少尿期：蛋白质限制在0.5g/(kg.d),其中60%以上应为优质蛋白，如尿素氮太高，则应给予无蛋白饮食。接受透析的病人予高蛋白饮食：血液透析病人的蛋白质摄入量为1.01.2g/(kg.d),腹膜透析为1.21.3g/(kg.d) 多尿期：若尿素氮低于8.0mmol/L时，可给予正常量的蛋白质其他 少尿期：尽可能减少钠、钾、磷和氯的摄入量 多尿期：不必过度限制,（二）病情观察,监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化。观察有无高血钾、低血钠或代谢性酸中毒的发生有无高血压脑病、急性左心衰竭的征象有无出现水中毒或稀释性低钠血症的症状,（三）用药护理,用甘露醇、速尿利尿治疗时应观察有无脑萎缩、溶血、耳聋等副作用。使用血管扩张剂时注意监测血压的变化，防止低血压发生纠正高血钾及酸中毒时，要随时监测电解质使用肝素或潘生丁要注意有无皮下或内脏出血输血要禁用库存血抗感染治疗时要避免选用有肾毒性的抗生素。,（五）心理护理,观察了解病人的心理变化及家庭经济状况，通过讲述各种检查和治疗进展信息，解除病人的恐惧，树立病人战胜疾病的信心通过与社会机构的联系取得对病人的帮助，解除病人的经济忧患给予病人高度的同情、安慰和鼓励，以高度的责任心认真护理，使病人具有安全感、信赖感及良好的心理状态,（四）预防感染,感染是急性肾衰竭少尿期的主要死亡原因，从护理的各个环节预防感染的发生：安置在单间，避免与上呼吸道感染者接触。避免任意插放保留导尿管加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查以确定有无尿路感染。卧床及虚弱的病人应定期翻身，协助做好全身皮肤的清洁，防止皮肤感染的发生意识清醒者，鼓励病人每小时进行深呼吸及有效排痰；意识不清醒者，定时抽取气管内分泌物。唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，应协助做好口腔护理，保持口腔清洁、舒适。 对使用腹膜透析或血液透析治疗的病人，应按外科无菌技术操作避免其他意外损伤,（六）健康指导,恢复期加强营养和适当锻炼避免诱因定期门诊随访在医生指导下用药尽量避免造影检查避免接触重金属和工业毒物等,病例,男性患者，56岁，农民既往体健蜂蛰伤后肉眼血尿、少尿2天，无尿1天,病史特点,患者前日上午11时左右于山上采摘板栗时不慎被毒蜂蛰伤头枕部、手掌背、及前胸多处（以头枕部较多），当即伤处疼痛，伴腹痛，感心悸、胸闷，当天解小便酱油色，后尿量逐渐减少（前日约300ml，昨日约80ml，今日不足50ml) ，并有恶心、呕吐，神智淡漠。无黑便、咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等不适,查体：T 36 , P 96 bpm, BP 131/89 mmHg。神清，精神差，急性痛苦面容，头枕部、前额、手背及左前胸等处可见多处蜂蛰伤口，伤口局部可见黄色坏死脓点，颜面、双眼睑轻肿，颈软，双肺呼吸音清，未及啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛(+)，双肾区叩痛(+)，腹水征(-)