急腹症诊断

外 科 急 腹 症,何谓外科急腹症？外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点： 起病突然 病情重 病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。,?,?,发病率各种疾病的发病率以地区、民族的不同而异。美国德州以腹部外伤性急诊为多见(57%)印度以肠梗阻为多见(37%)。国内以阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻及胃十二指肠溃疡穿孔5种疾病多见。城市里以胆囊炎、胰腺炎多见，农村以上消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。,腹痛的病理生理,来自腹腔的生理或病理的刺激通过三条途径传入中枢神经系统，即交感神经，副交感神经，腹膜壁层的躯体神经。内脏的反射和张力的冲动主要由副交感神经传入，而疼痛的感觉由交感神经传入中枢。,腹痛的类型,单纯性内脏性疼痛躯体性疼痛牵涉痛,1、单纯性内脏性疼痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛；(2)痛觉深位而广泛，定位不明确；(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张；(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。,2、躯体性疼痛是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；定位准确与病变内脏所在位置相符；可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎、腹腔内出血等。,3、牵涉性疼痛 又称反射性疼痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点有：(1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距 离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有 时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛， 即“假性腹痛”。,(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的 体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临 床上常见腹腔炎症、出血使横膈左右部位受 刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎 牵涉痛表现在脐周；胆绞痛向右肩及右肩胛 区放射痛；输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部 及大腿内侧。,病理分型,根据病变性质分为： 炎症性腹痛 梗阻性腹痛 穿孔性腹痛 出血性腹痛 缺血性腹痛,1、炎症性腹痛:内脏炎症,脏器神经末梢受到充血，水肿，缺血及细菌毒素的刺激产生疼痛，疼痛多为持续性，由轻至重逐步加重,当炎症波及壁层腹膜时，即出现腹膜刺激征象，有明显压痛反跳痛及腹肌紧张或强直，若毒素被吸收，则可发生 体温升高，脉快及白细胞 增高等毒血症反应。,2、梗阻性腹痛 是空腔脏器或管道有平滑 肌或括约肌的器官如肠道 、胆道、输尿管等，腔内 压力增加，刺激管壁神经 末梢而致管道平滑肌强烈 收缩以排除梗阻障碍，这 种有节律性强烈收缩产生 阵发性腹痛。,3、穿孔性腹痛:为腹腔空腔脏器穿孔，穿孔后，炎症及胃肠道内容物和气体突然流入腹腔，严重刺激腹膜，产生剧烈腹痛，从穿孔部位迅速扩大至全腹，持续性腹痛，伴腹膜刺激征，即”板状腹”，X线透视可见膈下游离气体，肠管受炎症刺激，早期活跃，继而活动减弱或消失。,正常腹部平片,空腔脏器穿孔,4、出血性腹痛:为腹腔实质性脏器肝、脾、肾及肠系膜等破裂出血，刺激腹膜引起不同程度的腹痛，伴随失血性休克症状，如头晕、烦躁、苍白、血压下降等症状，并有腹膜刺激症，较穿孔性腹膜炎为轻。,5、缺血性腹痛:常见于肠系膜血管栓塞肠梗阻，有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)扭转或绞窄，使血循环障碍继发缺血，血性渗出，组织坏死等病理变化。引起急性腹痛，为持续性绞痛，阵发性加剧，一般有明显的腹膜刺激体征，有时可扪到压痛性肿块，临床可早期出现中毒性休克，并有血性腹水、便血、呕血等征象。,诊断,病史采集和症状分析 * 问腹痛：部位、性质、程度、放射或转移； * 问病程：时间、缓急等； * 问呕吐 * 问诱因 * 问既往史 * 问治疗,体格检查要重视周身情况腹部检查：视、触、 叩、听直肠阴道检查,实验室检查 * 化验：血、尿、便常规；水电解质及肝肾功能检查。血尿淀粉酶测定。 * X 线检查：腹腔游离气、肠扩张及液平面、心界、肺炎等。 * B 超检查：肝胆胰脾、各种脓肿、积液、积气、脏器破裂、腹水、胰腺炎、阑尾炎。 * 诊断性穿刺及CT、血管造影、MRI及腹腔镜等。 * 手术探查。,诊断原则,有无外科情况需要紧急处理？是器质性还是功能性腹痛？腹痛最后的病因是什么？,诊断的步骤：,1、确定是否为急腹症；2、确定是否为外科急腹症：外科急腹症多先有腹痛后有发热和消化道症状，腹痛程度较重，部位多明确固定，压痛明显。3、确定急性腹痛的性质；4、确定腹部病变的部位。,注意 诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。,几种急腹症的诊断和鉴别诊断,诊断标准 转移性右下腹痛 恶心、呕吐 发热 麦氏点压痛 WBC升高,正常阑尾 腔内落入异物 血行感染或临近 盲肠结核 脏器感染侵及 肿瘤压迫 阑尾腔阻塞 急性阑尾炎 反射性痉挛 血运障碍 病毒感染 粘膜坏死 肠道内细菌,如何诊断 ? 什么为转移性右下腹痛 恶心、呕吐的存在及特点 发热程度对疾病的影响 特殊检查对该病的作用 压痛部位的变化,鉴别诊断 十二指肠溃疡穿孔 肠、胆道蛔虫症 胆囊炎、胆石症 输尿管结石 宫外孕破裂 黄体破裂 急性化脓性输卵管炎及盆腔炎 克隆病,胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断依据 病史 溃疡病史 症状 轻中度疼痛（穿孔前） 剧烈疼痛（穿孔后） 恶心、呕吐、无发热体征 腹肌紧张呈板状 全腹压痛、反跳痛 肝浊音区缩小或消失 肠鸣音消失 辅助检查 X线 膈下游离气体 腹穿 淡黄色液体,延误诊断原因 ? 过分强调溃疡病史 过分强调游离气体 过分强调“板状腹” 穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次妊娠 肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药 腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳,肠梗阻 病史 腹部手术及腹腔感染史 症状 腹部阵发性疼痛 恶心、呕吐 腹胀 停止排便、排气 诊断依据 体征 肠型 不甚固定的压痛 肠胀气 肠鸣音亢进、高调 X-线 肠气液平面,肠梗阻病因诊断 粘连性梗阻 手术史 切口瘢痕 腹部外伤史 长期腹泻史 克隆氏病 近期腹泻史 痉挛性肠梗阻 饱餐后劳动 肠扭转 心血管病 肠系膜血管栓塞 腹股沟疝 年龄 小儿 肠套叠 新生儿 先天性肠发育不良 老人 肿瘤粪便阻塞 肠扭转,肾绞痛诊断要点 突然发作性疼痛并向下腹部放射 恶心、呕吐 症状 尿频、尿急