感染性心内膜炎-

感染性心内膜炎,Infective endocarditis 潍坊医学院内科学教研室 侯善荣,教学目的,熟悉: 感染性心内膜炎的病因、发病机理 临床表现及并发症 诊断及 治疗,感染性心内膜炎,定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累的部位。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。,自体瓣膜心内膜炎Native valve endocarditis,病因 急性者主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者主要由草绿色链球菌引起,发病机制一、亚急性1、血流动力学因素2、非细菌性血栓性心内膜炎3、暂时性菌血症4、细菌感染无菌性赘生物二、急性 发病机制不清，主要累及正常瓣膜。 循环中细菌量大，细菌毒力强,病理1、心内感染和局部扩散2、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散4、免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、心包炎和微血管炎,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,临床表现 (一)发热 是感染性心内膜炎最常见的症状 亚急性起病隐匿 急性暴发性败血症过程,（二）心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致,（三）周围体征 （由微血管炎或微血栓造成） 包括：瘀点 脂（趾）甲下线状出血 Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑,（四）动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 （五）感染的非特异性症状 1.脾大 2.贫血,并发症1、心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎,2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者3.转移性脓肿 多见于急性患者4.神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎,5.肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见,实验室和其它检查一、常规检查 1、尿液 2、血液二、免疫学检查三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药27天后采血,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症,诊断 细菌性心内膜炎的临床表现 血培养阳性 发现赘生物诊断IE 未发现赘生物不能排除IE 发现赘生物不能说明有近期发生的IE,诊断IE,IE Duke诊断标准（修订版）,鉴别诊断亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、结核病等鉴别。急性金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。,治疗一、抗微生物药物治疗治疗原则：1、早期应用2、充分用药3、静脉用药为主4、病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；5、已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗生素。,治疗一、抗微生物药物治疗（一）经验治疗（二）已知致病微生物时的治疗,二、外科治疗人工瓣膜置换术的适应症：1、严重瓣膜反流致心力衰竭。2、真菌性心内膜炎。3、虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发。4、虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实有赘生物（10mm）5、主动脉瓣受累致房室阻滞。心肌或瓣环脓肿需手术引流。6、手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重要措施。,预后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,预防有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintr