急诊降阶梯思维于学忠

降阶梯思维在急性上消化道出血中的应用,2017/11/17,2,降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) - 定义,降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段:第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。,2017/11/17,3,降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) - 演进,2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议, 首次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略;随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗,2017/11/17,4,降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) - 意义,大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%,2017/11/17,5,降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义,急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！,2017/11/17,6,急诊降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。,“降阶梯”思维的目的： 一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。 二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。,2017/11/17,7,“降阶梯”思维的具体要求,哇，明白啦!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,2017/11/17,8,降阶梯思维与先救命后治病,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,视当时急诊情 况适当延时诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,2017/11/17,9,先稳定生命体征后病因治疗,治病”意味首先要明确病因,病情多变且复杂,很难明确临床诊断,救命,治病,急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,病情危急，重点在立即稳定生命体征,2017/11/17,10,选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段,血气、血糖、超声、监护仪、 循环测定仪,气管插管、 深静脉置管、MV、融栓、 急诊介入、CRRT、 低温,所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC均衡观念,2017/11/17,11,“降阶梯”思维-总结,明确诊断病因治疗,稳定生命体征，确定病因,抢 救黄金时间,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则,2017/11/17,12,综合分析,注重功能,降阶梯 思维,时限紧 风险大,急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律,急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官,急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理,急诊医学强调“时间窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险,“降阶梯”思维-总结,2017/11/17,13,在急性上消化道出血的应用,急性上消化道出血为临床常见危急重症之一病死率高，文献报道约为6-10%在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地区病死率可达20%以上，甚至更高短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维”及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险,2017/11/17,14,在急性上消化道出血的应用,“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血时“先救命后治病”从最危重处着眼，采用最积极的治疗不保留任何有效治疗措施使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病情进展,2017/11/17,15,判 断,抢 救,再评估,评估A 气道B 呼吸C 循环如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果,评 估,在急性上消化道出血的应用,2017/11/17,16,在急性上消化道出血的应用,对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏积极做液体复苏及输血准备对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂,2017/11/17,17,在急性上消化道出血的应用,生长抑素首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以250 g/h 静脉泵入（或滴注），联合PPI 80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择高剂量（500g/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。,2017/11/17,18,在急性上消化道出血的应用,若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫，根据患者病情选择内镜治疗介入治疗外科手术治疗,2017/11/17,19,抢救室“宽进严出”原则“特殊人群”高危假定原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）“说、做、记” 统一原则,“降阶梯”思维衍生基本原则,2017/11/17,20,急性上消化道出血研究,尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道出血死亡率仍无明显降低对于“降阶梯思维”及“规范化治疗方案”普及程度仍较偏低亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡率,2017/11/17,21,急性上消化道出血研究方案讨论,试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗 Vs 传统治疗）观察指标的选取：是