压疮的预防及处理

压疮的预防及处理,主要内容：,压疮的定义,压疮发生的原因及好发部位,压疮的最新分期,压疮危险的评估及预防,更新的背景及意义,2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会。来自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致。在会议上，参会者同时还以图片的形式确认了新的术语。,最新“压力性损伤”(压疮)的定义,压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。,压疮的好发部位,坐骨（24%）,足跟（11%）,外踝（7%）,髂前上棘（4%）,NPUAP 2007压疮分期,深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable Pressure Injury,1,2,3,4,深部组织损伤患者照片,皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。,该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),1期压疮剖面图和模型,1期压力性损伤：,指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。,2期压疮组织剖面图和患者照片,2期压力性损伤：,部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,3期压疮的组织剖面图和患者照片,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,3期压力性损伤：,全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,4期压疮的组织剖面图和患者照片,4期压力性损伤：,全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,不明确分期的患者照片,全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。,不明确分期的压力性损伤(Unstageable),压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！,如 何 预 防？,Braden评分表,评估频率,首次评估：患者入院后8小时内由责任护士评估记录。评分结果Braden12分需填写高危压疮报告表。再次评估：Braden评分结果18分每周评估1次，此后根据病情进行动态评估 病重或Braden评分结果9分评分需每天评估记录。病情变化时要随时评估,预防措施-减 压,避免局部组织长期受压定时翻身,保护骨隆突处,气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.,正确使用石膏、夹板及绷带固定,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。,加强营养,预防压疮的误区一,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压疮的误区二,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施。,预防压疮的误区三,1.频繁、过度清洁皮肤,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,预防压疮的误区四,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,压疮治疗-敷料的选择,选择敷料应考虑以下因素：,伤口大小、深度和位置,伤口床情况,渗液水平,伤口周围皮肤情况,出现瘘管或潜行,敷料更换频率,疼痛和舒适度,病人的头,病人的脚,深伤口三维面积长宽深（使用探针）结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度伤口体积：伤口注水拍照,伤口测量面积和体积,伤口尺 棉 棒 换药器械,使用测量工具或参照物,压疮的处理 1期,1、解除局部受压，增加翻身次数2、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明贴保护,压疮的处理 2期,1、水疱直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料或泡沫敷料至水疱自行吸收。直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴水胶体敷料或泡沫敷料。2、浅表溃疡渗液少：水胶体敷料渗液多：泡沫敷料,TIME原则T：清除坏死组织 I：抗感染M：吸收渗出液，促进肉芽组织生长E：促进上皮形成,压疮的处理 3期、4期、不可分期,压疮的处理 3期、4期、不可分期,压疮的处理 3期、4期、不可分期,干性坏死期：焦痂：生理盐水清洗用刀片在焦痂上画“#”字形涂上清创胶外贴泡沫敷料或水胶体敷料焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。 黑色坏死组织：生理盐水清洗外科清创涂上清创胶外贴泡沫敷料,黑色期,炎症反应期（黄色腐肉）：清创胶+泡沫敷料或伤口粘贴敷料伴大量渗液时，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料伤口合并感染时，使用银离子敷料,黄色期,压疮的处理3期、4期、不可分期,压疮