朱丛梅七月--感染性休克

感染性休克,合肥市第二人民医院,重症医学科：朱丛梅,1.定义？2.临床表现？,提问,总纲,1,1 患者病情简介,2概念,3病理生理,4治疗要点,5临床表现,6.护理诊断及措施,病情简介,5床 王光明 男 6岁 职业： 文化程度： 已婚 患者于2011、6、24因“外伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时”入住骨科，予止痛消肿等对症治疗，因患者病程中有腹胀症状且不能缓解，出现血压心率下降，予输血输液等对症处理后请外科会诊后在腹部抽出少量血性液体，随即在会诊麻醉下行“小肠系膜挫裂伤修补术+腹腔引流术”，术后转入胸外科。患者于2011、7、5号出现尿量少，全身肿胀明显，肾功能衰竭加重，病情危重，转入我科诊断：感染性休克、骨盆骨折。,病情简介,入院体征：T36.2 P80次/分 R20次/ BP170/80mmHg 神志清醒，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏 ，营养中等，对答切题，颈软，双肺 呼吸音正常，情绪焦，无吸烟饮酒史，无过敏史。双下肢感觉可，骨盆挤压（+），又内踝可见溃疡,病程记录,2011.6.25 9:00 患者患者神志清醒，双侧瞳孔直径2.5CM,对光反射灵敏。主诉腹胀、骨盆疼痛，医嘱予卧床休息，止痛等对症处理、CT示：肝胆未见异常，两侧少量胸腔积液。 2011.6.30 9:00 患者神志清醒，双侧瞳孔直径2.5CM,对光反射灵敏今患者腹部胀痛、全身湿汗、应答切题、腹部膨隆、上腹部压痛且出现血氧血压心率下降，予对症处理后请外科会诊，在腹部抽出血性液体，随即在急诊会诊麻醉下行剖腹探查术，术后转入胸外科。,病程记录,2011.7.1 10:00 患者神志镇静状，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，腹腔引流通畅，呼之能应，尿量小于40ML每小时，红细胞： 血红蛋白： 血小板：肌酐： 予输血输液等对症处理。 2011.7.4 9:00 患者神志清醒，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏,肝肾功能示：肾功能、肌酐、尿素氮较前升高，钾：5.66MMOL/L、钠：125MMOL/L氯：79MMOL/L.医嘱血浆、冷沉淀，蛋白等应用,病程记录,2011.7.5 15:00 患者逐渐出现MODS，肾功能恶化，水肿明显加重，血钾升高，病情危重，随即携带人工气囊辅助呼吸转入我科，入科时神志镇静状，双侧瞳孔等大，直径3MM，对光反射灵敏，入科后给予完善相关检查，行深静脉置管，积极准备CRRT治疗，机械通气，消肿、镇静、抗感染等处理。2011.7.7 9:00 患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大，直径3MM对光反射灵敏，CRRT治疗已撤机，治疗中检查示：血钾逐渐下降至正常，尿素氮、肌酐逐渐下降，水肿减轻，尿量大于100MI每小时，继续予维持水电解质平衡、保肝、保证肾灌注量等对症治疗。,2011.7.9 9:00 患者于7.8行CRRT治疗，于今日顺利撤机，及时监测凝血、电解质等，肾功能替代治疗中患者呼吸机支持下生命体征平稳，无低血压、出血等并发症发生。2011.7.10 9:00 患者神志清楚，双侧瞳孔等大，直径约2MM，对光反射灵敏。患者今出现心率升高，血压上升，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，因患者在机械通气治疗，考虑患者不耐管，医嘱予镇静剂应用。2011.7.11 11:00 今CT示：气胸存在，予呼吸机脱机，保留气管插管，继续予吸氧等治疗，生命体征平稳。,2011.712 9:00 患者神志清楚，双侧瞳孔等大直径约2MM，对光反射灵敏。患者今出现反复发热，监测示：CRP持续下降，中性粒细胞维持在90%以上，提示患者感染。患者今解暗红色大便，考虑消化道出血，遵医嘱予抑酸、输血、营养支持等对症治疗。2011.7.13 10:00 患者今气管插管拔除，氧气吸入，医嘱予DXM+NS雾化吸入，防止喉头水肿，测CVP:1考虑与发热有关，予补液治疗，今医嘱拔除颈内静脉，予左侧锁骨下行深静脉穿刺。 2011.7.14 17:00 患者今解暗红色血便，医嘱予人凝血酶原、输血、输液等对症治疗、血培养示：革兰氏阴性杆菌感染。,2011.7.15 9:00 患者今主诉腹胀，考虑肠道不畅，医嘱予石蜡油胃注，无腹痛、胸闷、颜面及四肢无水肿，双侧巩膜轻度黄染，血气分析正常，呼吸功能基本恢复，患者声音嘶哑，予地塞米松雾化吸入 2011.7.17 9:00 今检查示：血钾2.7 钠氯升高 血糖：21.3 患者低钾血症，医嘱予胰岛素泵入，控制血糖，中心静脉补钾等对症处理。 2011.7.18 9:00 患者持续高热，最高达39.0，血培养示：肺炎克雷伯菌生长，痰培养示：铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌，予对症治疗。外科会诊腹部引流量少，予拔除引流管。,2011.7.24 9:00 神志清楚，双侧瞳孔直径2MM，对光反射灵敏。患者出现寒战、高热，最高体温40.7，医嘱予物理降温、降温药物、抗感染等处理。2011.7.25 9:00 患者今解大便为黄褐色，检查示：血钾低，予补钾，输入白蛋白等对症治疗，2011.7.26 17:00 患者寒战、高热、呼吸急促、心率快、血压升高，体温在38.539.0之间，医嘱予物理降温，降温药物等应用。,2011.7.27 8:00 患者家属要求转院治疗，予撤出各管道及治疗，协助120护送患者安全出科。,细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为MODS过程的急性循环衰竭，病死率40。,感染性休克？,病 因,感染性休克常继发与以革兰阴性杆菌为主的感染 革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的抗原抗体复合物作用，可引起血管痉挛及血管内皮细胞损伤，同时内毒素可促使体内多种炎性介质释放，可引起SIRS最终导致微循环障碍、代谢改变、脏器衰竭,二. 发病机制,1.微循环障碍,2.免疫炎症反应失控,3. 神经内分泌机制和体液介质,四. 临床表现,临床表现,感染休克时血流动力学,高动力型,低动力型,暖休克,冷休克,暖休克：较少见，病人神志清楚、疲乏、面色潮红、手足温暖血压下降、脉率慢，但革兰阴性杆菌的感染性休克后期可转变为冷休克。,冷休克时：病人表现体温降低，躁动不安、淡漠或嗜睡，面色苍白、发绀、皮肤湿冷，脉搏细速、血压下降、脉压减小、尿量减少,1.液体复苏：2.控制感染3.纠正酸碱失衡 4.糖皮质激素、血管活性药物应用5.血糖控制、镇静镇痛、肾脏替代治疗,五、治疗措施,常见护理诊断,护理诊断,组织灌注量不足,清理呼吸道无效,引流异常危险,体温过高,营养失调,预感性悲哀,皮肤完整性受损危险,P,I:,:,O:,组织灌注量已恢复正常,1.迅速建立静脉通道，遵医嘱给予补充血容量，2.设专人看护详细记录24小时出入量3.严密观察病情变化，每15-30分钟测体温、脉 搏、呼吸、血压一 次。观察意识表情、面唇色 泽、皮肤肢端温、瞳孔及尿量4.休克体位：头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度5.必要时可使用抗休克裤，,组织灌注量不足-与疾病本身病理机制有关,2011.7.5,2011.6.30,P,I:,O:,清理呼吸道无效 -与机械通气、痰液粘稠有关,1.及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠予湿化吸痰2.指导病人进行有效咳嗽、协助叩背，利于痰液排出。 遵医嘱雾化吸入3.加强呼吸道内湿化，温化和清除痰栓 协助病人排痰 4.密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音,神志清，协助下咳痰,2011.7.13,2011.7.5,P,I:,O:,1严格无菌操作、定时挤压引流管并妥善固定，防止引流、管折叠、扭曲、堵塞。2、密切观察引流液的量、色、性状变化及切口敷料外观有无渗出，如发现异常立即告知医生并协助医生换药3：如发现引流量多且色鲜红，立即告知医生，防止有再出血4、并遵医嘱及时监测凝血检查。必要时再次手术止血5.行CRRT治疗时妥善固定各管道，注意监测凝血监测,未发现引流异常，引流管已拔除CRRT治疗未见并发症,引流异常危险凝血差，引流管堵塞、折叠有关,2011.7.18,2011.7.5,P,I:,O:,体温过高与感染有关,1.监测生命体征变化，测体温q4h必要时增加测量次数2.体温过高给予物理降温并告知医生，遵医嘱药物应用3.遵医嘱给予冰毯冰帽持续使用 4.及时更换汗湿的被服，保持皮肤清洁 5.遵医嘱使用抗生素及脑保护剂,患者体温在亚低温治疗下较前下降,2011.7.18,2011.7.5,P,I:,:,O:,皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性良好，体重无明显下降。,1、采取静脉高热量来补充营养，如白蛋白、肠外营养等 。2、让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有 重要 作用，并鼓励病人进食。3、提供清洁、干净的环境，并增加食物的色、香、 味，增进食欲。4、 给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消 化的饮食5、监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养失调：消化道出血、术后禁食有关。,2011.7.27,2011.7.10,2011.7.5,I:,O:,。,1.勤翻身q2h，保持床单清洁、干燥、平整。2.床上擦浴BID，出汗时及时擦洗，更换床单元3.使用气垫床，骶尾部及骨突部位贴“优洁”保护。4.冰毯、冰帽使用中防止皮肤冻伤。5.加强营养，遵医嘱输血、蛋白、肠外营养等应用,皮肤完整性受损危险-高热、血红蛋白低、长期卧床、 等有关,2011.7.27,P,预感性悲哀 -疾病久治不愈，身体不适等有关。,1、给予耐心、细致的护理，关心体贴病人，取得病人的信赖 2、经常与病人交谈，并提供