产后发热

1,产后发热,2,目的要求,1、掌握产后发热的定义及辨证论治，重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗。 2、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后,3,概述,1、定义：产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称之为产后发热。本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为产妇死亡的重要原因之一，发病率约为17.2。,4,2、特点： 时间性：产褥期内，多在产后24小时以后的10日多见。 特殊内环境 ：多虚多瘀，血室正开 热型不一: 感染邪毒、外感、邪火内盛，水亏阴虚、去血过多，瘀血内阻等。 可伴有生殖道及全身症状。,5,病因病机,产后发热,6,病因病机,产 后 发 热,7,诊断与鉴别诊断,诊断：病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感， 情志不遂史等。临床表现：发热为主，伴全身及生殖道症状检查:关键是检查是否感染邪毒,此型重症威胁产妇生命。妇科检查：可发现生殖器官感染体征等。辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏； B超：宫腔有无残留胎盘胎膜 ,盆腔有无脓肿。产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。,8,宫旁组织炎及脓肿形成 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 菌血症、败血性肺炎 血栓性静脉炎、双侧股白肿 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、 眼、关节或其他器官。,9,鉴别诊断蒸乳发热乳痈发热产后小便淋痛,10,图1 粘膜上行性感染,图3 血循感染,图2 淋巴性感染,生殖器官感染途径,11,12,急性输卵管炎,13,深部静脉血栓形成,14,血 栓 性 静 脉 炎,15,危重症处理,1、产褥感染支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静 急、重证 中西医结合2、产后中暑迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染,16,辨证论治,辨证要点： 热型、 腹痛、恶露 王淑贞实用妇产科学P458指出： “约有1312产褥感染首先出现的症状并不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。”治疗原则：以调气血，和营卫为主 危急重证须中西医结合抢救,17,1、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律) 主证： 热型:发热恶寒或突然高热寒战，热势不退 腹痛:多在下腹全腹压痛、反跳痛、 恶露:异常、色紫暗如败酱，气臭秽 全身症状及舌脉:心烦口渴,尿少色黄,大便燥结 舌红苔黄,脉数有力,18,治法：清热解毒，凉血化瘀方 (1)五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益母草 。 (大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通 腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内 毒素，早期应用阻止 病情发展。) (2)解毒活血汤医林改错加银花、黄芩、益母草 (3)下腹外敷双柏散,19,随证治疗： (1)若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而数，热盛伤津， 治宜清热除烦、益气生津。方：白虎加人参汤。 (2)持续高热，小腹疼痛剧烈，拒按，恶露不畅，秽臭如脓，烦渴引饮，大便燥结，舌紫暗，苔黄而燥，脉弦数。为热毒与瘀血互结胞中。治宜清热逐瘀、排脓通腑。 方：大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、益母草。,20,随证治疗： (3)热入营血，高热不退，心烦汗出，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细数。治宜解毒清营，凉血养阴。方：清营汤加味。 清开灵20-40ml+10%GS200ml,ivdrip (4)热陷心包，高热不退，神昏谵语，甚则昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微而数。治宜凉血清营、 清心开窍，用清营汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹，或醒脑静、清开灵之类。 (5)热深厥脱：冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等亡阳证候，当回阳救逆，方用独参汤、生脉散或参附汤。,21,另外：盆腔血栓性静脉炎产后发热714天，抗 感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿胀发硬，皮肤发白，小腿腓肠肌与足底疼痛与压痛，甚者痛不可着地，舌暗脉弦。中医可按“脉痹”论治，治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤合四妙勇安汤加减。 西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。,22,2、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参考内科学) （ 1）外感风寒主证：产后恶寒发热，流清涕，头痛，肢体 酸痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。治法：养血祛风，疏解表邪 方药：荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。 （方见经行感冒）,23,（ 2）外感风热主证：产后发热，微恶风寒，头痛身痛，咳嗽 痰黄，口干咽痛，微汗或无汗，舌红， 苔薄黄，脉浮数。治法：辛凉解表，疏风清热 方药：银翘散或桑菊饮。 （温病条辨）,24,（3）外邪常留少阳 主证：寒热往来,口苦,咽干,目眩,默默不欲食，脉弦。治法：和解少阳方药：小柴胡汤加减 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。 罗元恺教授用此方经验: 舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。 需用小柴胡退热时，柴胡重用12-25克 热多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克 太子参易党参，去大枣,25,（ 4）外感暑热，气津两伤主证：炎热酷暑季节，身热多汗，口渴心烦，体 倦少气，舌红少津，脉虚数。治法：清暑益气，养阴生津 方药：王氏清暑益气汤。 （温热经纬）注意：改善病人局部环境，降温通风；病人平卧，保持气道通畅等。,26,暑入心营：主证：神昏谵语，灼热烦躁，甚至昏迷不醒或猝 然昏倒、不省人事、身热肢厥、气喘不语、 牙关紧闭，舌绛脉数。治法：凉营泄热，清心开窍方药：清营汤 送服温病三宝。,27,28,3 、血瘀型 主证：寒热时作十血瘀证：恶露不下或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点，脉弦涩。 治则：活血化瘀，和营除热 方药：(1)生化汤+丹皮、益母草、白薇 (2)桃红消瘀汤,29,4 、血虚型 主证： 身有微热+血虚证 ：腹痛绵绵，喜按，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细数。 治则：养血益气，和营退热 方药：(1)补中益气汤加地骨皮 (2)八珍汤加黄芪、地骨皮 (3)阴虚生内热：用加减一阴煎,30,转归与预后,血虚、血瘀-症情较轻外感-变化多，可内传，其中中暑发热较重感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残疾,31,预防与调护,1 加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期 禁房事。2 正确处理分娩，如：无菌操作、避免产道损伤和产 后出血，有损伤及时仔细缝合等。3 产褥期的调护:避风寒、畅情志、禁房事、清洁卫生。4 产后半坐卧位，利于恶露排出，建议母乳喂养。5 预防性用药，如：抗生素，中药生化汤为主加清热 解毒药。,32,产褥感染,1、产褥感染概念及发病诱因。2、发病诱因3、病原体种类4、病理及临床表现5、诊断及鉴别诊断6、治疗及预防,产褥感染,产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，发病率为6%，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38（口表）。可见产褥感染与产褥病率的含义不同。虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。,33,34,诱因,1.感染（1）自身感染正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时使机体抵抗力低下而致病。孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且在孕期即可通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，并导致流产、早产、死胎、IUGR、胎膜早破等。有些病原体造成的感染，在孕期只表现出阴道炎、宫颈等局部症状，常常不被患者所重视，而在产后机体抵抗力低下时发病。,35,（2）外来感染由被污染的衣物、用具、各种手术器械、敷料等物品接触后引起感染。常常与无菌操作不严格有关。产后住院期间探视者、陪伴者的不洁护理和接触，是引起产褥感染的极其重要的来源，也是极容易疏忽的感染因素，应引起产科医师、医院管理者和大众百姓的高度重视。,36,（3）感染病原体引起产褥感染的病原体种类较多，较常见者有链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等，其中内源性需氧菌和厌氧菌混合感染的发生有逐渐增高的趋势。 需氧菌 1）链球菌： 以-溶血性链球菌（GBS）致病性最强，能产生外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。其临床特点为发热早，体温多超过38，伴有寒战、心率加快、腹胀、纳差、恶心、子宫复旧不良，宫旁或附件区疼痛，发展快者易并发菌血症、败血症。,37,（3）感染病原体2）杆菌属：以大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见。这些菌常寄生在阴道、会阴、尿道口周围，能产生内毒素，是菌血症和感染性休克最常见的病原体。 3）葡萄球菌属：主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起严重的伤口化脓性感染，可产生青霉素酶而对青霉素耐药；表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内，所致的感染较轻。,38,（3）感染病原体厌氧菌 1）革兰阳性球菌：存在于正常阴道中，当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，可迅速大量繁殖，若与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。2）杆菌属：包括脆弱类杆菌、产色素类杆菌等，为绝对厌氧的革兰阴性杆菌。此类细菌可加快血液凝固，易导致血栓性静脉炎。3）其他：梭状芽孢杆菌、淋病双球菌均可导致产褥感染，但较少见。支原体和衣原体也是产褥感染的病原体之一。,39,2.与分娩有关的诱因（1）胎膜早破：完整的胎膜对病原体的入侵起有效的屏障作用，胎膜破裂导致阴道内病原体上行性感染，是病原体进入宫腔并进一步入侵输卵管、盆腔、腹腔的主要原因。如合并胎儿宫内窘迫者，胎儿排出粪便使羊水粪染，也是病原体的良好培养基之一。（2）产程延长、滞产、多次反复的肛查和阴道检查增加了病原体入侵的机会。（3）剖宫产操作中无菌措施不严格、子宫切口缝合不当，导致子宫内膜炎的发生率为阴道分娩的20倍，并伴随严重的腹壁切口感染，尤以分枝杆菌所致者为甚。,40,2.与分娩有关的诱因,（4）产程中宫内仪器使用不当或次数过多、时间过长，如宫内胎儿心电监护、胎儿头皮血采集等，将阴道及宫颈的病原体直接带入宫腔而感染。宫内监护超过8h者，产褥病率可达71%。（5）各种产科手术操作（产钳助产、胎头吸引术、臀牵引等）、产道损伤、产前产后出血、宫腔填塞纱布、产道异物、胎盘残留等等，均为产褥感染的诱因。,41,3.产褥期不良处理产后产妇卧具不洁，床单、被褥更换不及时，以不洁液体擦洗阴部，探视者不更换医裤即与产妇同床而坐或卧，过早性交等。,42,临床表现发热、腹痛和异常恶露是最主要的临床表现。由于机体抵抗力不同、炎症反应的程度、范围和部位的不同，临床表现有所不同。根据感染发生的部位将产褥感染分为以下几种类型： 1.急性外阴、阴道、宫颈炎常由于分娩时会阴损伤或手术产、孕前有外阴阴道炎者而诱发，表现为局部灼热、坠痛、肿胀，炎性分泌物刺激尿道可出现尿痛、尿频、尿急。会阴切口或裂伤处缝线嵌入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染者其黏膜充血水肿、溃疡、化脓，日久可致阴道粘连甚至闭锁。如阴道前壁黏膜受压严重过久伴有感染，可使组织大片坏死脱落，形成膀胱,43,临床表现阴道瘘或尿道阴道瘘。病变局限者，一般体温不超过38，病情发展可向上或宫旁组织，导致盆腔结缔组织炎。2.剖宫产腹部切口、子宫切口感染剖宫产术后腹部切口的感染多发生于术后35天，局部红肿、触痛、组织侵入有明显硬结，并有浑浊液体渗出，伴有脂肪液化者其渗出液可呈黄色浮油状，严重患者组织坏死、切口部分或全层裂开，伴有体温明显升高，超过38。,44,临床表现,3.急性子宫内膜炎、子宫肌炎为产褥感染最常见的类型，由病原体经胎盘剥离面侵犯至蜕膜所致者为子宫内膜炎，侵及子宫肌层者为子宫肌炎，两者常互相伴随。临床表现为产后34天开始出现低热、下腹疼痛及压痛、恶露增多且有异味，如早期不能控制，病情加重出现寒战、高热、头痛、心率加快、白细胞及中性粒细胞增高，有时因下腹部压痛不明显及恶露不一定多而容易误诊。当炎症波及子宫肌壁时，恶露反而减少，异味亦明显减轻，容易误认为病情好转。感染逐渐发展可于肌壁间形成多发性小脓肿，B超显示子宫增大复旧不良、肌层回声不均并可见小液性暗区，边界不清。如继续发展，可导致败血症甚至死亡。状，不能辨别其内各器官，整个盆腔似乎被冻结，称为“冰冻骨盆”。,45,临床表现,4.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎多继发于子宫内膜炎或宫颈深度裂伤，病原体通过淋巴道或血行侵及宫旁组织，并延及输卵管及其系膜。临床表现主要为一侧或双侧下腹持续性剧痛，妇检或肛查可触及宫旁组织增厚或有边界不清的实质性包块，压痛明显，常常伴有寒战和高热。炎症可在子宫直肠窝积聚形成盆腔脓肿，如脓肿破溃则向上播散至腹腔。如侵及整个盆腔，使整个盆腔增厚呈巨大包块状，不能辨别其内各器官，整个盆腔似乎被冻结，称为“冰冻骨盆”。,46,临床表现,5.急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎炎症扩散至子宫浆膜层，形成盆腔腹膜炎，继续发展为弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状：高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀、下腹剧痛，体检时下腹明显压痛、反跳痛。产妇因产后腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。腹膜炎性渗出及纤维素沉积可引起肠粘连，常在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，刺激肠管和膀胱导致腹泻、里急后重及排尿异常。如病情不能彻底控制可发展为慢性盆腔炎。,47,临床表现,6.血栓性静脉炎细菌分泌肝素酶分解肝素导致高凝状态，加之炎症造成的血流淤滞静脉脉壁损伤，尤其是厌氧菌和类杆菌造成的感染极易导致两类血栓性静脉炎。研究显示妊娠期抗凝蛋白缺陷与静脉血栓栓塞的形成密切相关，先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶的缺陷为其因素之一。常见的发生部位有盆腔、下肢和颅内等。（1）盆腔血栓性静脉炎常累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静脉，多为单侧，多发生在产后12周，与产妇血液呈高凝状态和产后卧床过久有关。临床表现为继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，且反复发作，可持续数周，诊断有一定的困难。,48,临床表现,（2）下肢血栓性静脉炎病变多位于一侧股静脉和腘静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状包块，血液循环受阻，下肢水肿，皮肤发白，称为股白肿。可通过彩色多普勒超声血流显像检测出。（3）颅内血栓性静脉炎预计每10万例分娩中，发生中风的危险性为13.1人次，发生颅内静脉血栓的危险性为11.6人次，其密切相关因素为：剖宫产，水、电解质、酸碱平衡紊乱，妊高征。MRI和经颅彩色多普勒有助于诊断。,49,临床表现,7.脓毒血症及败血症病情加剧细菌进入血液循环引起脓毒血症、败血症，尤其是当感染血栓脱落时可致肺、脑、肾脓肿或栓塞死亡。,50,检查 查血尿常规、CRP（C反应蛋白）、ESR（血沉）则有助于早期诊断。急性期取分泌物做鉴定病原体种类对确诊和治疗极其重要，可在消毒阴道与宫颈后，用棉拭子通过宫颈管取宫腔分泌物，为保证标本的可靠性，需在拭子外面加一套管。另外还可经阴道后穹隆穿刺取直肠子宫陷凹分泌物或脓液。检测方法有三种： 1.病原体培养和药物敏感试验 对治疗极有参考价值，但注意厌氧菌培养时应在厌氧培养基中培养。,51,检查2.分泌物涂片检查对淋球菌或厌氧菌感染有一定的参考意义。3.病原体抗原-抗体检测可采用相应免疫试剂盒进行快速检测。通过仔细全面体检，双合诊及三合诊，可触及增粗的输卵管或盆腔脓肿包块，诊断不难。必要时可进行B超、彩色多普勒、CT、MRI等对其炎性包块、脓肿进行定性定位检测。近年来非介入性检查如多普勒彩色超声、CT及磁共振成像，已逐渐取代了静脉造影，并已广泛应用。,52,诊断1.病史 ： 详细询问病史及分娩全过程，对产后发热者，首先考虑产褥感染，再排除可致产褥病率的其他因素。2.全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。3.辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、CT、磁共振成像等检测手段，能够对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清C反应蛋白8mg/L,有助于早期诊断感染。4.确定病原体：通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿穿刺物作细菌培养和药物敏感试验，必要时作血培养和厌氧菌感染。,53,鉴别诊断 应与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。,54,治疗1.支持疗法：加强营养并补充足够的维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或失血者，多次少量输入新鲜血或血浆，以增强免疫力。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。2.切开引流:会阴伤口或腹部伤口感染时，及时行切开引流术；疑盆腔脓肿可经腹或后穹窿切开引流。3.胎盘胎膜残留处理：经有效抗感染同时，清除宫腔内残留。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染和体温下降后，再彻底刮宫，避免因刮宫引起感染扩散和子宫穿孔。,55,治疗4.应用抗生素：首选广谱高效抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、头孢类或喹喏酮类抗生素等，必要时进行细菌培养及药物敏感试验，应用相应的有效抗生素。近年来由青霉素派生合成的广谱抗生素羟氨苄青霉素与-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，其效率显著高于普通的青霉素。同时应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题，可采用甲硝唑、替硝唑抗厌氧菌治疗。对于青霉素过敏者，可采用克林霉素，克林霉素对厌氧菌亦有较好的抗菌作用。病情危重者可短期加用肾上腺皮质激素，以提高机体的应急能力。,56,治疗5.肝素治疗：血栓静脉炎时，应用大量抗生素同时，可加用肝素钠，即150U/(kg d)肝素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4-7天；尿激酶40万加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖液500ml，静脉滴注10日。用药期间检测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等，也可用活血化瘀中药治疗。6.手术治疗：子宫严重感染，经积极治疗无效，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。,57,预 防加强围生期卫生宣教，保持全身及外阴清洁，妊娠晚期避免性交，加强营养，孕期适当活动，增强体质，有外阴阴道炎和宫颈炎者应及早治疗。临产前注意避免胎膜早破，产程异常者要及早处理，避免滞产、产道损伤、产后出血等引起感染的诱因。接