慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常

慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常,基础理论 K/DOQP K/DIGO,慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常,慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidney disease mineral and boon disorder, CKD-MB钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化,矿物质代谢紊乱,钙磷代谢紊乱低钙血症钙摄入不足维生素D减少导致钙吸收异常骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗高磷血症,矿物质代谢紊乱,钙磷代谢紊乱高磷血症残余肾功能减退导致磷的清除减少磷的摄入增加继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的重吸收应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收透析清除有限,矿物质代谢紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进低钙血症1,25-二羟维生素D3缺乏,肾性骨营养不良,甲状旁腺功能亢进性骨病骨转化增强 骨小梁纤维化,肾性骨营养不良,低转运性骨病骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少骨软化维生素D缺乏 磷不足 铝过量非矿化的骨基质沉积骨再生不良铝过量 维生素D对PTH的过度抑制骨形成减少 骨矿化减低,肾性骨营养不良,混合性骨病纤维化组织形成 骨矿化障碍,肾性骨营养不良,铝相关性骨病,血管钙化,血管钙化内膜钙化动脉粥样硬化中膜钙化大动脉外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 钙化防御,慢性肾脏疾病的骨代谢和疾病,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,钙磷代谢的评估,GUIDELINE 1.,钙磷代谢的评估,所有CKD及GFR 1.78 mmol/L，饮食中的磷应控制在800 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正),CKD病人饮食磷的控制,在肾衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大于CKD分期的靶目标水平，饮食中的磷应控制在800 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正),CKD病人饮食磷的控制,开始饮食磷的限制后，血清磷的水平应每月测定,CKD病人磷结合剂的使用,GUIDELINE 5.,CKD5期病人磷结合剂的使用,含钙磷结合剂和其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 (如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平，均可以用于基础治疗,CKD5期病人磷结合剂的使用,对于透析病人，如使用含钙磷结合剂或其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 后，仍持续高磷血症 (血清磷大于1.78 mmol/L，可以复合使用这些药物,CKD5期病人磷结合剂的使用,用于通过含钙磷结合剂的钙离子摄入量不应超过1,500 mg/day， 总离子钙摄入量(包括饮食钙)不应超过2,000 mg/day,CKD5期病人磷结合剂的使用,当透析病人连续两次的测定中存在高钙血症(矫正血钙2.54 mmol/L)或血浆PTH水平2.26 mmol/L时，可以短时间内(4周)使用含铝磷结合剂，可使用1次，之后改用其他磷结合剂对于这些病人也可以考虑增加透析频率,血钙磷乘积,GUIDELINE 6.,DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline serum calcium levels,To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,血清矫正钙水平应维持在正常值的低限 (2.10 to 2.37 mmol/L),CKD5期的血清钙和钙磷乘积,如果血清矫正总钙水平超过2.54 mmol/L，可能导致血清钙升高的治疗需要被调整,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,对于使用含钙磷结合剂的病人，可能因此导致血清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少，或改为使用非钙、非铝、非镁磷结合剂,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,对于使用活性维生素D甾醇的病人，可能因此导致血清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少，或暂停使用并直至血清矫正钙的总水平恢复到靶目标 (2.10 to 2.37 mmol/L),CKD5期的血清钙和钙磷乘积,如果即使修正了维生素D治疗方案和/或停止使用含钙磷结合剂的使用，高钙血症(血清矫正总钙水平2.54 mmol/L)仍持续存在，应使用低钙透析液 (1.5 to 2.0 mEq/L) 3至4周,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,总的离子钙(包括饮食钙的摄入和含钙磷结合剂)的摄入不应超过2,000 mg/day,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,血清钙磷乘积应维持在4.44mmol2/L2控制血清磷的浓度至靶范围是达到该目标的最佳方法,CKD5期的血清钙和钙磷乘积,病人血清矫正总钙水平低于正常低限 (300 pg/mL时应给以活性维生素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目标水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol,CKD病人的维生素D治疗,GUIDELINE 8.,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,当血清iPTH水平300 pg/mL时应给以活性维生素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目标水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,间断的静脉注射骨化三醇较每日口服骨化三醇可以更有效地降低血清PTH水平,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,如病人的校正血清钙和/或血清磷水平高出靶目标水平，应考虑试用其他的维生素D类似物，如帕立骨化醇或度骨化醇,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,当开始使用维生素D甾醇或剂量增加时，开始的1周内应每2周测定血清钙和磷水平，以后每月测定一次血清PTH水平应每月测定1次并连续测定3个月，当达到靶目标后应至少每3个 月测定一次,透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,腹膜透析病人每周2或3次口服骨化三醇calcitriol (0.5 to 1.0 g) 或度骨化醇 (2.5 to 5.0 g)或小剂量骨化三醇每日(0.25 g),透析病人(CKD5期)的维生素D治疗,当腹膜透析病人使用活性维生素D甾醇治疗时，应整体处理血清钙，血清磷和血浆PTH水平的变化,透析液的钙离子浓度,GUIDELINE 9.,透析液的钙离子浓度,腹膜透析液钙离子浓度应为1.25 mmol/L对特定的病人应使用较高或较低钙离子浓度的腹膜透析液,2微球蛋白性淀粉样变性,GUIDELINE 10.,2微球蛋白性淀粉样变性,2微球蛋白性淀粉样变性的筛查，包括血清2微球蛋白的测定并不常规推荐,2微球蛋白性淀粉样变性,目前尚无治疗措施可以终止2微球蛋白性淀粉样变性的进展或缓解其症状可以考虑通过肾移植来终止2微球蛋白性淀粉样变性的进展或缓解其症状,CKD病人骨病的治疗,GUIDELINE 13.,CKD病人骨病的治疗,CKD病人骨病的治疗应基于其特定的类型,甲状旁腺功能亢进(高转运)和混合性(高转运伴矿化)骨病,CKD(5期)病人，如血浆iPTH水升高(300 pg/mL)应使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化醇或度骨化醇) 以逆转PTH过度作用(如高转运骨病)而导致的骨质病变，并解决矿化不良问题,骨软化症,为了避免因铝中毒导致的骨软化症，应维持透析液中的铝浓度10 g/L，并避免使用含铝药物(包括硫糖铝) 铝负荷过重导致的铝性骨病需用去铁胺(DFO)治疗,骨软化症,维生素D2或D3缺乏，或磷酸盐耗竭所导致的股软化症，虽然并不常见，可以通过补充 维生素D2或D3，和/或磷酸盐分别予以处理,骨软化症,如果维生素D缺乏导致的骨软化症对维生素D2或维生素D3治疗无效，特别是在肾衰竭(5期)，需要给予活性维生素D甾醇治疗磷酸盐的补充剂量应逐渐上调直至血清磷水平达到正常,低转运骨病,CKD5期的低转运骨病(通过骨活检或iPTH 800 pg/mL)，同时有药物治疗困难的高钙血症和/或高磷血症，可以考虑甲状旁腺切除术,CKD病人的甲状旁腺切除术,严重的甲状旁腺功能亢进的外口治疗可以采用次全甲状旁腺切除术，或全甲状旁腺切除术及甲状旁腺组织自体移植,CKD病人的甲状旁腺切除术,行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：在术后48至72小时内需每4至6小时测定血离子钙水平一次，以后每日两次直至稳定,CKD病人的甲状旁腺切除术,行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：如果血离子钙(0.9 mmo