脓毒症、重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南-12009(1)

吉林省人民医院 呼吸内科 金莹,脓毒症、严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读(2008),Sepsis的发病率,全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。令人担心的是，0.3%的发病率起，将以1.5比率增长。到2020年 在美国每年就会增加100万的病例。,Sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因),现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。每年有13万欧洲人死于此症。地球上每天大概有1, 400人死于该症。因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50还多。,危重病的医师面对sepsis挑战,对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前没有被广泛接受sepsis定义没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊 sepsis迫切需要更早期诊治sepsis需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作 *缺乏sepsis诊治方面专业的培训,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,Sponsoring Organizations: 美国危重症护理学会（ACCN） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国急诊医生协会（ACEP） 美国胸科学会（ATS） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 外科感染学会（SIS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲呼吸学会（EART） 欧洲危重症医学学会(ESICM) 国际脓毒血症基金会（ISF）, 美国重症监护医学学会（SCCM）,1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义： 感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征,Sepsis概念,脓毒症 sepsis,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现,SIRS 本质,是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变,图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系,ARDS与各个炎症阶段的相互关系,Sever Sepsis重度脓毒血症,SIRS 临床发病过程,局 部 促炎介质,促炎介质过度产生,原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介质,抗炎介质过度产生,全身反应全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性炎症反应综合征 （CARS）混合性抗炎反应综合征 （MARS）,SIRS和CARS 稳态,SIRS占优细胞调亡,CARS占优免疫功能障碍,SIRS占优 MODS,SIRS占优 休克,Sepsis的表现,感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项）体温高于39或低于35；白细胞超过12.0109/L；细菌培养阳性；有明确的感染病灶。病理生理改变根据（至少具备3项中的1项）代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）；体循环阻力低于800达因.秒.厘米-；收缩压低于12kPa超过2小时。,“向sepsis宣战”的目的,增加认识和理解。改变感性认识和习惯性操作。加快新的监护模式研究的步伐。影响政府的政策。制定重症sepsis的监护标准。5年后将sepsis相关死亡率降低25。只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。,巴塞罗那宣言,拯救sepsis的全球性行动,5年内降低病死率25%,2002年10月 ACCP和SCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008),Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327,拯救脓毒症运动（SSC）,2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐级别进行再次评价，对指南内容进行了更新。,指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。,严重sepsis概 念,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,内 容,液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C,血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗,指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为,1(强力推荐:做或不做)、2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A、高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究 B、(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)、 C、(完成良好、设对照的观察性及队列研究) D、(病例总结或专家意见,低质量研究)。,A 早期复苏,1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压（CVP）812mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/(kgh);中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。,A 早期复苏,2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管中心静脉压（CVP） 已达到目标，但对应的中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2） 与混合静脉氧饱和度（SvO2） 未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/(kgmin)来达到目标（2C）。,B 诊 断,1、如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素。至少采集2处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括 尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。,B 诊 断,2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法（1C）。,C 抗生素治疗,1.推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用（1D）.2a.推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C）。,C 抗生素治疗,2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D).2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过35天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）。,C 抗生素治疗,3.推荐疗程一般为710天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。.如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（D）。,D 感染源控制,1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成（1D）。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。,D 感染源控制,2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流（1D）。4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具（1C）。,E 液体疗法,1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体（1B）。实验表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。使用胶体液可明显降低死亡率（P=0.09）。既往一些关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同意的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量。晶体更便宜。,E 液体疗法,2.推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。,F 血管加压类药物,1.推荐将平均动脉压MAP保持在65mmHg（1C）。在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）。,F 血管加压类药物,3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物（2C）。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素=单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物（2B）。,F 血管加压类药物,4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。一项大的随即临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D）。在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。,G 正性肌力药物,1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（1C）。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平。,H 糖皮质激素,1.对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C）。法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克的多中心、随机对照研究显示，肾上腺机能相对不全（定义为给ACTH后皮质醇升高g/dl）患者的休克逆转率显著升高，死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验（CORTICUS）则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率。这可能由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反应的患者，而CORTICUS试验未考虑这一因素。由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率，且具有显而易见的副作用，因此专家同意降低其推荐级别。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症中是否应用激素，专家们存在较大争议，而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向不用。,H 糖皮质激素,2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患者比有反应者从激素治疗中获益的可能性更多，但不管ACTH结果如何，所以试验患者都有获益，并且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反应者和无反应者之间的差异。目前糖皮质激素免疫测量结果可能过高或过低的估测了皮质醇的实际水平，从而影响了对患者“有反应”或“无反应”的判断。,H 糖皮质激素,3.如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。尽管我们既往建议在进行ATCH兴奋试验前使用地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行ATCH试验。并且，地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50g）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议。,H 糖皮质激素,5当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹，而逐渐减量的后果仍不明确。6.针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症患者或脓毒性休克，大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。,H 糖皮质激素,7.对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。尚无研究支持对无休克脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞，但需进一步证实。,I 重组人类活化蛋白C（rhAPC）,1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险（大多数APACHE或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗（2B，30天内手术患者为2C）。2.对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHE20或单个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗（1A）。,J 血液制品使用,1.一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0g/dl（7090g/L）（1B）。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究显示，与血红蛋白水平1012g/dl(100120g/L)相比，79g/dl(7090g/L)不伴死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。,J 血液制品使用,2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）。专业组织推荐，当证实有凝血因子缺乏（凝血酶原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升高）、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冰冻血浆。,J 血液制品使用,4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒症和脓毒性休克患者28全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时，大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。虽然严重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。5.严重脓毒症患者，当血小板计数cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。,A 机械通气,.在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量（FiO2）和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位（2C）。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换，但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉脱出，但采取适当措施可预防。,A 机械通气,6A.如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）。6B.建议床头抬高3045度（2C）。半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生。但最近一项研究发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时，患者可平卧，肠内喂饲时不能把床头降为0度。,A 机械通气,7.仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持气管插管阈值（2B）。避免气管插管有很多好处，如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明，成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是，在威胁生命的低氧血症患者中，只有小部分适合该方法。,A 机械通气,8.推荐制定一套适当的脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条件：可唤醒，血流动力学稳定（不用升压药），没有新的潜在严重疾患，只需低通气量和低PEEP，面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压（CPAP，5cmH2O）或T管进行自主呼吸试验（1A）。最近研究表明，针对可能脱机的患者，每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。,A 机械通气,9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。 肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能,但这些信息的益处被下述因素削弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者,可选择使用。,A 机械通气,10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。 通过保守补液策略减少补液量和增重,可减少ALI患者机械通气时间和住ICU天数,但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是,这些研究是针对有明确ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。,B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断,1. 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。 2. 如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。 虽无专门针对脓毒症患者的试验,但以某个预定麻醉终点为目标,实施间断麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低患者机械通气时间。 研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。,B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断,3. 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)。 ICU中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气,恰当应用可改善胸廓顺应性,减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低氧耗。但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。 一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关,联合激素时更易导致,机制不明。因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用NBMA。,C 血糖控制,1. 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。 2. 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。 3. 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每12小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。,C 血糖控制,4. 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。 一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven 方案),将血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡率(对所有患者相对和绝对死亡率下降43%和3.4%,对住ICU超过5天的患者相对和绝对死亡率降低48%和9.6%)。对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍,缩短了住ICU时间(中位数:15天对12天)。 一项针对3个内科ICU中预期住院3天患者的随机研究显示,强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率,但有利于缩短患者住ICU及住院时间、提前撤机和减少急性肾损害。,C 血糖控制,一项大型前后对比观察性研究显示,患者相对和绝对死亡率分别下降29%和6.1%,住ICU天数减少10.8%。其中53例脓毒性休克患者的相对和绝对死亡率分别下降45%和27%(P=0.02)。 与传统治疗相比,在内科ICU中使用Leuven方案强化胰岛素治疗,患者发生低血糖的风险增加约3倍(18%对6.2%)。 两项研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145180 mg/dl。 一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。,D 肾脏替代治疗,1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。 2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。 两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。,E 碳酸氢盐治疗,对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入pH 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明显增加, 持续6h结果:Dopa组 31, 而 NE组 93达到治疗目标本文结论:NE能更迅速和有效的恢复血流动力学,去甲肾上腺素(NE),既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能,去甲肾上腺素(NE),药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：220ug/min (up to 200)应用指征： SVRI明显降低的感染性休克(暖休克) 药物过敏!,NE vs NE+Dopa,Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minGroup NE+Dopa NE alone,From Intensive Care Med, 1998, 24:564,结论,NE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响, 正性肌力药,心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 （1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）,Dopa与Dobu的比较病例选择(n=25): 治疗目标: Ccr30ml/min UO0.5m1/kg/h分组：5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5GS,Dobu不增加尿量，但明显增加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文结论！ 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用, 血糖控制,住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）,高血糖症以往认为是危重病的适应性反应伴有高血糖症的危重病患者有明显升高的胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)IGFBP-1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细胞功能缺陷高血糖容易诱发感染高血糖影响创伤的修复和愈合,Berghe的研究,对象：外科ICU内进行机械通气的各类危重患者共1548例方法：随机分组 对照组：控制血糖不超过12mmoI/L 治疗组：控制血糖在6.1mmoI/L以内,结 果,治疗组病死率为4.6%对照组病死率为8.0% 治疗组降低ICU内患者菌血症发生率达46%(4.2%vs7.8%),结论,控制过高血糖能改善脓毒症预后（血糖每增加50mg/dl,死亡风险便增加75%）重症脓毒血症病人应控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)适度的血糖对机体有保护作用低血糖危害更大,B.病原学诊断,1.我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留9g/dL），并停止对这些病人的皮质类固醇治疗。但临床医生不应该等ACTH刺激试验的结果才使用皮质类固醇。 E级,类固醇,b. 一些专家会在控制脓毒血症休克后把类固醇减量。 E 级 c. 一些专家建议在治疗好转后逐步减量。 E级d. 一些专家会加用氟氢化可的松（50g