学习情境4异常妊娠4.1妊娠并发症4.1.3妊娠高血压疾病

高级助产精品课,学习情境4：异常妊娠,学习情境4.1.3妊娠高血压疾病( hypertensive disorder complicating pregnancy),复习旧课:,提问：1、异位妊娠的概念2、异位妊娠临床表现、诊断3、异位妊娠的预防及处理,展示目标:,1、了解妊娠期高血压疾病的病因2、熟悉妊娠期高血压疾病的病理生理、临床表现、分类、诊断要点、并发症3、掌握妊娠期高血压疾病的防治及子痫病人的护理,案例引入,26岁，G1P0，因停经8个月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天入院。查体：Bp22/14kpa,下肢水肿（+），心肺正常，胎心140次/min，先露未入盆。B超：BPD8.8cm，股骨6.8cm,羊水深度4.0cm，胎盘II级。化验：HCT0.35，Hb121g/L，PLT212G/L，尿蛋白（+），UN5.7mmol/L,Cr78mmol/L。问题：诊断？如何处理？如何护理？,妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一,定义,妊娠高血压综合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH，简称妊高征),是过去沿用的病名是妊娠期所特有的全身性疾病。本病多发生于妊娠20周以后，主要特征为高血压、蛋白尿、浮肿、严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。,病因,高危因素 1.年龄18岁或40岁或高龄初产妇。2.体型矮胖者。3.发病时间妊娠20周以后，尤其在妊娠32周以后最为多见。4.营养不良，特别是伴有严重贫血者。5.原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性合并妊娠者。6.多胎妊娠、羊水过多及葡萄胎的孕妇。7.冬季、初春寒冷季节和气压升高的条件下。8.有家族史。9.低社会经济状况。,病因学说,1.免疫学说 2.子宫-胎盘缺血学说3.血管内皮损伤学说 4.其他：基因疾病学说 肾素-血管紧张素-醛固酮学说 前列腺素系统学说,病理,基本病理变化：是全身小血管痉挛由于小动脉痉挛管腔狭窄周围阻力增大内皮细胞损伤通透性增加体液和蛋白质渗漏全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离,主要脏器的病理变化：,1脑 脑血管痉挛，可致脑溢血2心 冠状血管痉挛，可致心衰3肝脏 小血管痉挛，可致肝功能异常4肾脏 肾血管痉挛，可致肾功能损伤5血液 全身小血管痉挛，可致血液浓缩；DIC6子宫胎盘 小血管痉挛，可致胎盘功能减退，胎儿窘迫、胎盘早剥,妊娠期高血压疾病分类,主要临床表现,（1）高血压 （2）水肿（3）蛋白尿（4）自觉症状：头痛、视力模糊、上腹痛等（5）抽搐与昏迷,子痫（eclampsia）：产前子痫 产时子痫 产后子痫,抽搐的特点：子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，神智异常，昏迷，损伤,1病史 有无高危因素；出现异常现象的时间 2主要临床表现 高血压、蛋白尿、水肿、自觉症状、抽搐与昏迷3辅助检查(1)血液检查：(2)肝、肾功能测定：(3)眼底检查：(4)其他检验：如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查,诊断,鉴别诊断,1应与妊娠合并原发性高血压 或慢性肾炎等相鉴别2子痫应与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,对母儿影响,1.对孕产妇的影响 可发生妊高征心脏病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症，甚至导致死亡2.对胎儿的影响 胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡,预防,1做好孕期健康教育 2注意孕妇的营养和休息3开展预测 (1)平均动脉压（MAP） 测定: MAP（收缩压2舒张压）3 MAP85mmHg为阳性(2)翻身试验（ROT）:仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg有价值(3)血流变学实验:血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度 1.6(4)尿钙测定: 尿Ca/Cr 0.04,处理,1、妊娠期高血压(1)休息：取左侧卧位。(2)镇静：一般不需用药。(3)密切监护母儿状态(4)间断吸氧(5)调整饮食，加强营养：充足的蛋白质、热量、铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐,2、子痫前期,一经确诊，应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症发生治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠,(1)解痉 首选硫酸镁,机理：有预防和控制子痫发作的作用镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛，故能有效地预防和控制子痫发作镁离子可使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，痉挛解除，血压下降镁依赖的三磷酸腺苷酶恢复功能，有利于钠泵的运转，达到消除脑水肿、降低中枢神经细胞兴奋性、制止抽搐,方法：肌肉注射或静脉给药25硫酸镁20m1+2利多卡因2ml，臀肌深部注射，每6小时1次静脉给药：首次负荷剂量25硫酸镁20ml+25葡萄糖液20m1中，缓慢静脉注入(不少于10分钟)继以25硫酸镁60ml+10葡萄糖液1 000m1静脉滴注，滴速以每小时1g为宜，最快不超过2g。每日用量15-20g,毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol L ，治疗有效血镁浓度为1.73mm01L，若高于3mmolL即可发生中毒症状硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可骤停,注意事项：膝反射必须存在；呼吸16次分；尿量每24小时不少于600m1或每小时不少于25m1；治疗时须备钙剂作为解毒（钙）剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10葡萄糖酸钙10m1(必须在3分钟以上推完)钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结合，从而防止中毒反应进一步加重,歌谣：呼吸、尿量、膝反射，硫酸镁中毒解毒钙。,(2)镇静,地西泮(安定)：口服5mg，每日3次，或10mg肌注，重症患者10mg静脉注射冬眠药物：控制子痫发作；解痉降压。对硫酸镁治疗效果不佳者可应用。常用冬眠l号(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg)+10葡萄糖液500m1内静脉滴注紧急情况下，1/3量+25葡萄糖液20m1缓慢静脉推注(不少于5分钟)，余2/3量加于10葡萄液250ml静脉滴注。,(3)降压：舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者,肼屈嗪10-20mg，每日2-3次口服；或40mg+5葡萄糖液500ml内静脉滴注。用药至维持舒张压在90-100mmHg为宜硝苯地平又名心痛定:10mg舌下含服甲基多巴200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注硝普钠60mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率及胎儿情况,(4)扩容：,具体指标为：血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6及尿比重1.020禁忌症：心血管负担过重、肺水肿表现、全身性水肿、肾功能不全。扩容剂：人血白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液,(5)利尿：,仅限于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者呋塞米(速尿) 甘露醇：20甘露醇250m1，快速静脉滴注，一般应在15-20分钟内滴注完心衰、肺水肿者禁用,(6)适时终止妊娠,终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者子痫前期患者孕龄已超过34周子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可的孕妇,终止妊娠的方式 A引产：适用于宫颈条件较成熟，即宫颈柔软且宫颈管己消失时，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注，或单用缩宫素静脉滴注引产。 分娩时，第一产程严密观察、保持安静 第二产程缩短，行会阴侧切+手术助产 第三产程防止产后出血。 B剖宫产：适用于有产科指征者：宫颈条件不成熟，不能在短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者,3、子痫的处理：,（1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁100mg肌注。（2）血压过高时给予降压药（3）纠正缺氧和酸中毒（4）终止妊娠：抽搐控制后2小时,妊高病三大要高血压水肿蛋白尿抽搐昏迷是子痫子痫前期有先兆轻度血压超4(140)9(90)重度血压超6(160)l(110)蛋白2+归重度预防检查最重要病理全身小血管痉挛并发脑心肝肾血(DIC)儿(胎儿窘迫)盘(胎盘早剥)解痉首选硫酸镁治疗解镇降扩防子痫子痫护理要专人抢救措施要记牢,歌谣,护理,1、妊娠期高血压：参见治疗2、子痫前期：重点在于保持病情稳定，预防子痫发生 (1)一般护理a.住院治疗，左侧卧位。保持安静，避免刺激。重度还应准备呼叫器、床挡、急救车、吸引器、氧气、开口器、产包，以及急救药品，如硫酸镁、葡萄糖酸钙等b.每4小时测血压一次，并随时观察和询问有无头晕、头痛、目眩等自觉症状c.注意胎动、胎心以及产兆d.重度，适当限制食盐摄入量，每日或隔日测体重，每日记出入量、协助留置标本测尿蛋白、查肝肾功能、二氧化碳结合力等(2)用药护理 硫酸镁用药方法，毒性反应及注意事项3、子痫患者的护理,3、子痫患者的护理,(1)置于单人暗室，保持绝对安静，以避免声、光刺激，专人护理，加用床档，防止受伤。用开口器或放置压舌板，防咬伤唇舌或舌后坠(2)按医嘱立即给药，协助医生尽快控制抽搐，在抽搐时不宜先用硫酸镁肌肉注射(3)子痫发生后，首先保持呼吸道通畅，并立即给氧。取头低侧卧位，以防粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，必要时，用吸痰器吸出喉部粘液或呕吐物，以免发生窒息。在病人昏迷或未完全清醒时，禁食和口服药，防止致吸人性肺炎。(4)严密监护：尿量，记出入量，随时监测血压、脉搏、呼吸、体温，及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症(5)结束分娩：应严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备,歌谣总结：专人护理（生命体征）；避免刺激（声光）；防止受伤（坠地摔伤、舌咬伤）；防止窒息（头偏向一侧、昏迷或未完全清醒时禁食、禁水，取出义齿，备好气管插管及吸引器）；留置尿管记尿量；病情检测、配合检查加氧吸；遵医嘱用药备手术；还要做好皮肤口腔外阴的护理。,歌谣,总结：妊娠期高血压疾病为严重的病理产科疾病,1.基本病理变化及可能的并发症：（歌谣）2.临床分类：（列表.歌谣）3.治疗原则：（歌谣） 4.应用用硫酸镁的注意事项：（歌谣）5.子痫患者的护理：（歌谣）,病理全身小动脉痉挛并发脑心肝肾血儿盘,专人护理避免刺激防止受伤防止窒息留置尿管记尿量病情检测加氧吸遵医嘱用药备手术还有皮肤口腔外阴护理,轻度血压超4(140)9(90)重度血压超6(160)l(110)蛋白2+归重度预防检查最重要,呼吸、尿量、膝反射硫酸镁中毒解毒钙,治疗解镇降扩适时终止妊娠防子痫,病案讨论,李某，36岁，妊娠36周G1P0，未做任何产前检查，主因停经9个月，头痛、头晕半月、双目失明一天入住乡卫生院。入院时BP160/110mmHg，宫高32cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心140次/分，无宫缩，入院后舌下含服北京降压灵2片、心痛定2片，血压降至130/80 mmHg，孕妇很快出现持续性腹痛及阴道出血，在输注葡萄糖500ml的同时，历时1小时转入县医院。入院时BP90/50mmHg， P120次/分，胎心消失，腹部检查子宫张力大，板样硬，阴道出血量多，在抢救休克的同时剖宫产娩出一女死婴