甲状腺疾病修改后

第五十七章甲状腺疾病,*甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。,病例导入,结合上述病例请思考：1、为什么不诊断为单纯性甲状腺肿？2、甲状腺功能亢进时T4、T3、TSH与单纯性甲状腺肿有什么不同？3、什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？,病例导入,概 述,甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由多种病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多，引起的一组临床综合征。其中以Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。,一.病因和发病机制,一、病因,1.遗传因素：GD有明显的遗传倾向。2.免疫因素：GD病人的血清中存在TSH受体抗体（TRAb）。是器官特异性自身免疫性疾病。3. 应激因素：应激因素对本病的发生发展有重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。,负 反 馈 下丘脑 垂体 靶腺（甲状腺）,TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合，模拟TSH作用，使T3、T4增多，不受负反馈抑制。,TRH TSH T3、T4,二、发病机制,二. 临床表现,* 高代谢征候群：低热、多汗、乏力等。* 精神神经系统：多言、易怒、细颤等。* 心血管系统：心率90-120次/分。休息、睡眠时心率仍快。* 消化系统：多食消瘦，腹泻等。 * 运动系统：肌无力、肌萎缩等。* 生殖系统：女月经量少，男阳痿等。* 造血系统：三系减少等。,1.甲状腺毒症表现,为什么？,2.甲状腺肿大,甲状腺肿大呈弥漫、质软、无压痛。肿大程度与甲亢程度关系不大。在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管杂音，甲状腺震颤和杂音为本病较特异的体征。,3.突眼 （突眼程度与甲亢程度关系不大）,单纯性突眼（良性突眼 ）突眼度18mm，瞬目减少；向下看，上眼睑不能随眼球下落；向上看，前额皮肤不能皱起；看近物，眼球辐凑不良。,* 浸润性突眼（恶性突眼）突眼度19mm，不对称；眼部不适症状明显；其余同良性突眼。,4.甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现）,*发病机理：交感神经兴奋 但垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱使 大量 T3、T 4 释放入血*诱因： 感染、精神刺激、创伤等应激状态。,*表现：（1）原有甲亢症状加重。（2）高热（390C以上）、 心率快（140-240次/分）、 呼吸急促、烦躁、大汗、 呕吐、腹泻。 （3）休克、昏迷、死亡。,5.甲亢性心脏病 主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常（以心房颤动最为常见）。6.甲亢的特殊类型* 淡漠型甲亢（老年甲亢）* 妊娠期甲亢* T3型甲亢* T4 型甲亢* 亚临床型甲亢,三、检查及诊断,（一）检查,1.血清甲状腺激素升高TT3、TT4、FT3、FT4升高TT3、TT4诊断价值低于FT3、FT4T4 意义大于T3 （T4全部由甲状腺产生，T3 80%由T4转换 ）2. 血清反T3（rT3）增高 3.促甲状腺激素（TSH）降低：是反映垂体轴或甲状腺功能最敏感的指标。,4.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋 试验阴性。 5.三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验阴性：用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。 6.甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性：是早期诊断GD的重要指标之一，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重要指标。7.影像学检查：有助于甲状腺性质的诊断。,（二）诊断,甲状腺毒症表现、甲状腺肿大、突眼,FT3、FT4或（TT3、TT4）增高,TSH降低,结合其他实验室检查结果,四、治疗要点,1.抗甲状腺药：抑制T3、T4合成硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑类：他巴唑、甲亢平2.放射碘治疗：如放射性131I等 3.手术治疗：甲状腺次全切除术4.辅助用药：受体阻滞剂等。,又称PTU，阻止T4 转 T3，甲状腺危象首选,破坏 甲状腺,各种治疗对比,请思考： 甲亢的药物治疗及放射碘治疗的适应症与禁忌症？,5.甲状腺危象的抢救：* 去除诱因* 吸氧* 降温：物理，药物降温（异丙嗪 + 度冷丁）* 用药： PTU 复方碘溶液 心得安,过1-2小时,首选,哪些诱因？,6.浸润性突眼的治疗 用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲状腺片 + 抗甲状腺药。7.甲亢性心脏病治疗 首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的病人可使用抗甲状腺药物、-受体阻滞剂等药物治疗。,五、护理诊断及措施,（一）护理诊断/问题,1.营养失调 低于机体需要量 与代谢率增高有关。 2.个人应对无效 与性格及情绪改变有关。 3.有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 4.潜在并发症 甲状腺危象。,（二）护理措施,1抗甲状腺药治疗护理：要坚持用药，一个疗程1.5-2年。从小剂量开始使用。密切观察有无粒细胞减少、肝脏损害、药疹等不良反应。脉搏减慢、体重增加是用药有效指征。 2放射性131I的治疗护理：空腹服131I两小时后方可进食。治疗前后1个月内避免服用含碘的药物和食物。警惕甲状腺危象、甲减、甲状腺炎、突眼恶化等并发症发生。,3.甲状腺危象的护理,配合抢救：建立静脉通道、氧气、降温。遵医嘱用药（见治疗）环境适宜：凉爽、安静、空气流通。注意安全：口腔护理、皮肤护理、防外伤。 避免诱因监测病情：生命体征、神志、出入量、躁动情况。,4.突眼护理,白天药水，晚上湿膏，出门墨镜， 防止溃疡，睡觉抬头，饮食低盐。7日常护理 环境：凉爽、安静，减少探视，避免各种不良的情绪刺激。 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、高矿物质、低纤维素的饮食。避免刺激性食物、饮料。禁食含碘食物。心理：对病人和蔼、耐心，尽量避免引起病人情绪激动。,8.病情观察（1）观察生命体征、神志、体重、突眼、甲状腺肿的程度。 （2）了解激素监测结果。（3）警惕甲状腺危象的表现。9.健康教育：指导病人合理休息、饮食、用药。定期复查血象、甲状腺功能、肝功能等。指导妊娠期甲亢病人避免对自己及胎儿造成影响的因素。,病例分析,1诊断分析 该病人有甲状腺毒症表现、甲状腺肿大并可闻及血管杂音、突眼，FT4、FT3升高，TSH降低，符合甲亢诊断；此外病人神志恍惚、高热、心动过速、呼吸急促、烦躁不安，符合甲状腺危象的诊断。故初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。,2、护理分析 甲状腺危象立即建立静脉通道。吸氧。环境安静、凉爽、通风。口服PTU、复方碘溶液、-受体阻滞剂，静脉用氢化可的松。有病情变化可能严密监测生命体征及病情变化情况。,病例分析,用多种药物观察药物疗效及副作用。高热降温。口腔、皮肤护理。烦躁不安、情绪改变安全、心理护理。浸润性突眼突眼护理。营养失调：低于机体需要量饮食护理。活动无耐力生活护理。缺乏本病知识进行健康指导。,课堂小结,甲亢是甲