心悸

广州中医药大学第一临床医学院内科教研室褚庆民,心 悸PALPITATION,教学要求1.熟悉心悸的定义。2.理解心悸的病因病机。3.掌握心悸的诊断、惊悸与怔忡的区别与联系。4.掌握心悸的辨证要点及各证型的特征、治法、代表方剂。5.了解常见脉象与心电图的关系。,临床病例 患者男性，72岁，反复心慌心跳1年，加重2天。 症见：自觉心慌、心跳，时有胸闷不适，疲乏，劳则短气，肢冷畏寒，纳眠一般，二便调，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脉细迟，脉率50次/分。心电图：缓慢型心房纤颤，偶发室性早搏，心肌缺血。,问题： 1.病人的证候特征是什么？ 2.病人的主要诊断、病人的证候类型是什么？ 3.病人的脉象特征是什么？ 4.如何治疗？,内容提要,1.概念2.证候特征3.病因病机4.诊断与鉴别诊断5.辨证论治6.转归预后,心悸是指气血阴阳亏虚、外邪、痰瘀阻滞，心神不宁，心脉不畅的一种病证。临床以病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。 心悸即是一个症状，又是一个病名。,一.概念,二.证候特征 1.病人主观感觉描述： 心脉搏动过快、过慢、过强、过弱、不齐。 心中“冲撞感” 或心中空虚感、间歇感、偷停感、憋气感、心慌、如人将捕之、气往上冲等。 有的患者全无自觉症状。,Z Z X D Z 早搏、间歇脉导致心悸冲撞感示意图,心电图,桡A压力曲线,左心室压力 曲线,二.证候特征 2.发作形式：短暂性、阵发性、持续性。3.伴随症状：轻 者胸闷气短，神疲乏力，失眠，汗多，头晕，喘促，水肿。严重者晕厥（adams-stokes syndrome）最甚者卒（猝）死（cardiac sudden death）,1.体质虚弱禀赋不足久病失治劳欲过度,气血阴阳不足,失养心所,心悸,2.饮食所伤,膏粱厚味煎炸炙煿饮食不节,损伤脾胃运化失常,痰浊内生闭阻心脉,心悸,3.情志所伤,暴受惊恐思虑过度恼怒抑郁,扰乱心神,心神不宁心脉紊乱,心悸,4.感受外邪,风湿热邪风寒湿邪瘟病疫毒,邪毒侵心,心悸,5.药治失当,用药过量毒副作用,药毒损及于心,心悸,病位：在心与脾、肾、肺、肝脏功能失调有关。病性：本虚阴阳气血不足。 标实外邪、气滞、 痰饮、血瘀。,四.诊断与鉴别诊断诊断要点1.自觉心跳异常，悸动不安，常伴心脉参伍不调。2.有心脉参伍不调客观表现，但自觉无症状。3.自觉心跳异常，悸动不安，无心脉参伍不调。（多为心神性心悸）4.既无症状，又无脉参伍不调，仅心电图或心生理检查有某些心律失常。5. 发作诱因：情志刺激、紧张、过劳、饱餐、饮酒、喝浓茶、咖啡等。6. 辅助检查：心电图、24小时动态心电图、活动平板心电图、食道心房调搏、X线胸片、超声心动图、心内电生理检查有助于明确诊断。,鉴别诊断 心悸与心痛鉴别,鉴别诊断 心悸与奔豚、卑惵鉴别,五.辨证论治 （一）辨 证 要 点,1.审脉辨证,过速型脉象与心律失常,数脉1息6至疾脉1息7至极脉1息8至脱脉1息9至浮合脉1息10至以上,阳盛实热阴盛火旺为主也有气阴两虚气竭阳脱,迟脉1息3至 损脉1息2至 败脉1息1至 夺精脉2息1至,气虚阳衰为主兼有痰瘀阻脉邪阻气机,过缓型脉象与心律失常,3.脉象与心电图关系中西汇通 快速型 缓慢型 不齐型,4.辨病辨证,（二）治疗原则 1.病因治疗是基础； 2.治心为主，兼及他脏； 3.药物选择： 心脉性心悸：扶正药、活血药。 心神性心悸：镇潜安神药、养心安神药、舒肝理气药。 辨病用药：黄连素，心律宁，黄杨宁，宁心宝，心宝丸。,1.邪毒犯心 症状：初见恶寒发热，骨节、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄泻，同时或随后心悸，口干，舌红苔黄，脉滑数或促。 治法：清热解毒，清心定悸。 方药：1.银翘散加减； 2.五味消毒饮 医宗金鉴银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）； 3.后期加用生脉散。 歌诀五味消毒饮：银菊二花丁英葵,（三）分证论治,临床应用体会： 1.关节红肿热痛，加清热祛湿，驱风通络药如白虎汤加桑枝、忍冬藤、毛冬青 2.早期使用清热凉血解毒法：清开灵针，双黄连针，iv drip 3.早期使用益气扶正法：黄芪针,iv drip,2.心神不宁（心虚胆怯） 症状：心悸+善惊易恐，少寐多梦 舌红苔薄白，脉细或弦细。 治法：镇惊安神。 方药：安神定志丸医学心悟 （茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿） 歌诀 人伏（茯）石“捕” 远龙,临床应用体会：气郁气滞实证者居多，宜去人参。1.加琥珀末1.5克（冲服）、磁石20克（先煎）镇潜安神。2.眠差，加酸枣仁汤，浮小麦、五味子，夜交藤。3.肝郁加柴胡疏肝散加郁金、合欢花（皮）、素馨花 。4.成药：七叶神安片，珍珠末。,3.心脾两虚 症状：心悸+气血两虚症脉 治法：补血养心，益气安神。 方药：归脾汤（丸）济生方临床应用经验： 伤寒，脉结代，心动悸者，属心阴阳两虚者，炙甘草汤。 气阴两虚者，用生脉散，生脉针 歌诀归脾汤（略）,4.肝肾阴虚（阴虚火旺） 症状：心悸+心烦失眠，五心烦热、盗汗、舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴清火，养心安神。 方药：1.一贯煎柳州医话合酸枣仁加山萸肉。2.黄连阿胶汤伤寒论 （黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）+炒枣仁、柏子仁、五味子、麦冬。 歌诀一贯煎用生地黄， 沙麦枸杞当归楝。,临床应用体会： 1.火不盛者，用天王补心丹（丸）摄生秘剖（五味子、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、辰砂）。 歌诀天王补心柏枣仁， 二冬生地与归身， 三参桔梗朱砂味， 远志茯苓养心神。 2.火盛者，用朱砂安神丸医学发明（黄连、朱砂、生地、归身、炙甘草） 歌诀归地连草去朱砂（含汞毒）,5.心阳不振 症状：心悸+胸闷气短，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。 治法：温补心阳，安神定悸。 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 伤寒论。 保元汤情爱心鉴 （人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜） 歌诀参芪桂草姜,临床应用体会： 阳虚急症，喘不得卧者，用参附针。 舌淡，脉迟（心动过缓）用麻黄附子细辛汤，心宝丸。,6.水饮凌心 症状：心悸胸闷，下肢浮肿，+ 痰饮症脉。 治法：温补心肾，行水逐饮。 方药：苓桂术甘汤金匮 重症用真武汤伤寒论 （附子、白术、白芍、茯苓、生姜）加减。 歌诀附术苓芍姜,临床应用经验： 肢肿气促合用葶苈大枣泻肺汤，酌加泽泻、猪苓、防己、大腹皮。 喘甚，汗出欲脱者，合用参附汤或芪附汤，参附龙牡汤。急用人参针、生脉针或参麦针静滴。,7.心血瘀阻 症状：心悸、胸闷心痛+血瘀症脉 治法：活血化瘀，理气通络。 方药：桃仁红花煎素庵医案桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、生 地、丹参、延胡索、香附、青皮 歌诀桃红芎芍归地，延胡香附青丹临床应用体会： 血府逐瘀汤医林改错桃红四物汤四逆散桔梗、牛膝。 丹参饮时方歌括丹参、檀香（降香或沉香代）、砂仁。,8.痰浊阻滞 症状：心悸、心烦、失眠多梦、口干苦，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热化痰，宁心安神。 方药：导痰汤。济生方：法夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、胆南星。 歌诀二陈汤加枳星,临床应用体会：痰火扰心：黄连温胆汤备急千金要方 宜加莲子心、苦参、郁金。痰火扰神：+ 远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎、珍珠母。,六.转归预后,病情分类 轻 重 心悸程度 偶发，短暂 频发,持续,过疾, 过迟,脉参伍不调, 脉绝不至。 正 虚 无明显脏腑 脏腑、气血损伤 气血损伤 严重 标 实 邪实不甚 邪实猖獗 治疗效果 良好 累治无效 预 后 良好 不良,临床模拟病例： 患者男性，72岁，反复心慌心跳1年，加重2天。症见：自觉心慌、心跳，时有胸闷不适，疲乏，劳则短气，肢冷畏寒，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脉细迟、解索，脉率50次/分。心电图：缓慢型心房纤颤，偶发室性早搏，心肌缺血。 问题： 1.病人的证候特征是什么？ 2.病人的诊断及证候类型是什么？ 3. 病人的脉象特征是什么？ 4.如何治疗？,北国之春2004年北京玉渊潭公园,快速型,1.数脉：脉律规则，100-139次/分。窦性心动过速2.疾脉：脉律规则，140-180次/分。窦性心动过速，室上速3.釜沸脉：脉律规则，突发突止，大于180次/分。室上速、室速4.浮合脉：同上,缓慢型,5.迟脉：脉律规则，40-59次/分。窦性心动过缓，结性逸搏6.缓脉：脉律规则，60-70次/分。正常偏慢心律，结性逸搏,不齐型,7.结脉：基本脉律规则，缓时一止，止无定数。早搏不呈联律，多源早搏。8.代脉：基本脉律规则，时有一止，止有定数。早搏呈联律9.促脉：基本脉律规则，脉数时一止，止无定数。窦速伴早搏，2度文氏阻滞10.雀啄脉：连续快搏3次，尔后复动如前。短阵室上速、室速11.解索脉：脉来快慢不一，强弱不一，乍疏乍密。心房