昆明市重性精神疾病项目管理培训

2012年官渡区疾病预防控制中心重性精神疾病管理工作规范,官渡区疾病预防控制中心流病科,一、工作职责： 各项目县区疾病预防控制中心（1）制定本县区工作计划和实施方案，负责本县区项目的具体组织实施；（2）配合精神病专科医院组织开展病人筛查、诊断复核、危险性评估、应急处置；（3）对基层卫生机构进行业务指导、培训；（4）对辖区项目工作进行督导、质量控制、评估和考核；（5）收集、整理、审核和分析项目实施情况，发现问题及时上报和反馈。,6、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）设立个案管理员，负责本社区重性精神疾病管理治疗工作（由社区医生、护士经个案管理培训合格后担任）：1、负责患者线索提供及转诊服务；2、协助精神科医生完成患者相关诊疗活动；3、负责患者随访、服药发放及家庭护理教育；4、参与免费服药及住院补助患者审批；5、协助完成有危险倾向患者应急处置；6、参与项目办组织的有关活动。 7、街道办事处（居委会）、乡镇（村委会）由各级分管卫生的领导或精防专干配合开展下列工作：1、提供患者筛查线索；2、提供患者的贫困证明；3、协助开展患者的诊断复核、危险性评估、随访治疗及应急处置等。,二、工作内容及要求,（一）重性精神疾病患者筛查登记社区卫生服务机构和乡镇卫生院组织社区医生和乡村医生，使用行为异常人员线索调查问题清单，在辖区常住人口*中开展疑似患者调查，发现可疑重性精神疾病病人线索时，填写重性精神疾病线索调查登记表，上报县区精防机构。在线索调查中要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村/居委会和当地民政、残联等的力量，提供信息，配合工作。*在辖区连续居住半年及以上者,（二）重性精神疾病患者诊断复核,由定点精神病专科医院精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）及相关诊疗规范，对疑似重性精神疾病患者进行复核诊断。对确诊的患者建立重性精神病管理档案，填写精神疾病患者基本信息（电子表卡A） 、精神疾病患者疾病信息（电子表卡B），并录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。所有重性精神疾病患者（包括既往确诊病人）应进行登记，填写昆明市重性精神疾病患者登记表并上报。,（三）重性精神疾病患者危险性评估,由定点精神病专科医院的精神科执业医师对复核诊断确诊的重性精神疾病患者进行肇事肇祸危险性评估，填写病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表，根据评估情况对患者进行分类管理。,危险性评估共分为6级： 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,（四）重性精神疾病患者随访管理,1、管理分类根据肇事肇祸危险性评估结果，将确诊患者进行分类，开展随访管理和免费治疗，包括：A、基础管理（均等化服务）：患者进行至少每季1次的随访管理服务，填写重性精神疾病患者随访服务记录表。B、项目管理：有肇事肇祸危险行为倾向者进行每月1次的随访管理，填写 电子表卡C 精神疾病患者随访信息，录入全国精神疾病信息管理系统。其中贫困患者提供免费治疗、免费化验、用药复诊等服务。,2、项目病人随访管理内容及要求,项目管理病人要求：经过精神病执业医师评估，具有危险行为倾向的患者。随访要求：由个案管理员对有危险行为倾向的患者进行随访，每月1次，填写随访管理表（ 电子表卡C 精神疾病患者随访信息），录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。,2、项目病人随访管理内容及要求,各地本年度纳入项目指标范围内需要给予随访的患者，新增加每季度1次专科医师随访指导，重点对象是依从性差、危险评级较高和治疗效果不佳的患者。,3、随访内容：,（1）病情变化情况（2）药物治疗情况（3）评估患者危险性和各项心理社会功能（4）发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向上级报告，由精神病执业医师及相关人员进行应急处置。（5）督促免费服药病人服药、化验等。（6）对患者家属进行家庭护理教育。,4、分类干预依据,检查评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况,5、分类干预-病情稳定者,病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。,6、分类干预-病情基本稳定者,精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间,7、分类干预- 病情不稳定患者,病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。,8、分类干预服务流程,9、分级管理,患者的个案管理共分四级一级管理（危险性评估为1-5 级）二级管理（危险性评估为0 级）三级管理（危险性评估为0 级）四级管理（危险性评估为0 级）,（1）一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为1-5 级）,半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它行为）半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者,（2）二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0 级）,经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；治疗或者个人生活料理需要别人协助者。,（3）三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0 级）,病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,（4）四级管理 （危险性评估为0 级）,病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,管理中需要注意的问题,（1）患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。（2）发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。（3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。（4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。,（五）贫困患者免费治疗,对有危险行为倾向的贫困患者提供免费精神药物治疗、专项化验和专科医师复诊A、确定免费治疗对象：免费药物治疗由家属提出申请、村/居委会出具贫困证明，经区县项目办审批同意并签定知情同意书后纳入。B、治疗方案：由精神病执业医师根据项目用药目录和患者情况制定并进行调整。,C、给药：药品由社区医生/乡村医生或护士每季发放，做好发放记录。县区精防机构收集汇总辖区内免费服药患者的药品用量，每季度1次向省项目办提交药品申请表，按时领取药品并发放，同时做好药品出入库登记。D、随访：首次使用药物时，1-2周随访1次，观察疗效和毒副作用，进行剂量调整，待病情稳定后再每月随访1次。,E、免费化验：免费药物治疗的患者每季度免费必须进行1次相关的化验和心电图检查，检查由定点的县（市、区）级医院或者患者所在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院提供（最好在免费治疗开始前进行1次相关的化验和心电图检查，检查合格者再接受免费药物治疗） ，填写实验室检查记录表。社区医生/乡村医生或护士应按时组织免费治疗患者参加化验。,F、每半年由定点精神病专科医院的精神专科医生对免费治疗患者进行一次服药后免费疗效评价和治疗方案调整，填写用药复诊记录。社区医生/乡村医生或护士应按时组织免费治疗患者参加复诊。,（六）危险行为病人应急处置,1、应急处置情况：危害公共安全或者危害他人安全的行为：包括危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者。自伤或者自杀行为：包括（1）有明显的自杀观念，可能出现自伤或者自杀行为；（2）已经出现有自伤或者自杀行为，对自身造成人身伤害；（3）有扩大性自伤或者自杀的言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害。急性的或严重的药物不良反应 ：包括急性药物中毒（自杀或误服），或者长期服药过程中出现的需及时处理的严重药物不良反应。 -需要通过应急医疗处置及时处理，以避免或减轻伤害或损失。,2、报告及处置程序A、管理患者发生应急事件时，患者家属或监护人可以向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告。后者在接到报告后，应及时向县区精防机构报告（情况紧急的，患者家属或监护人可以直接向就近精神卫生医疗机构报告），县区精防机构组织定点医院的精神病专科医生及相关人员，对有急性危险行为或者急性药物反应的患者提供应急处置，必要时市级或者省级专家技术组提供技术指导，应急处理未能及时缓解病情的情况下应转到精神病专科医疗机构治疗。,B、在精神卫生机构对患者实施应急医疗处置时前，患者家属或监护人应在重性精神疾病应急医疗处置非自愿医疗意见书上签字同意；非自愿医疗意见书不能及时送达家属或监护人时，由在现场履行公务的公安机关公务人员签字证实 。C、执行应急处置的精神科执业医师，在应急处置完成后24小时应填写“重性精神疾病应急医疗处置记录单 ”一式两份，一份留应急医疗处置组存档，一份随应急处置有关材料一并移交县区项目办。D、精神卫生医疗机构应每季度定期将重性精神疾病应急医疗处置季度报表报所在地县级精防机构。,3、处置方式及原则应急处置包括下列3种情况：1、现场临时性处置：主要针对一般的急性药物不良反应患者，或病情不重，治疗依从性较好，患者家庭有一定管理条件的患者。2、精神科门诊留观： 主要针对较严重的急性药物不良反应，或患者家属/监护人有较强看护能力并且危险性评估在2级及以下的患者。3、精神科紧急住院治疗： 用于患者病情危重，需要保护性治疗或强制性治疗；或处理措施复杂，病情需要较长时间（24小时以上）才能控制；或不能确诊，需进一步检查、观察或会诊的情况。主要针对危险性评估在3级及以上的患者，或出现严重的急性药物不良反应患者。处置原则：合理、及时、安全。,（七）贫困病人的紧急住院治疗,为应急处置患者、门诊治疗效果不佳及其他需要提供住院的贫困患者提供一次性住院费用补助。住院补助由家属提出申请，并签定知情同意书，属地居（村）委会签署证明，报县（市、区）项目办审批，由定点医院提供服务。住院患者出院时，定点医院应提供重性精神疾病患者出院信息单给县区精防机构，患者转入社区管理治疗。,（八）解锁救治关锁患者,在县区级项目办公室的协调下，由县区级医院的精神科医生和社区医生对关锁患者解锁，必要时送精神专科机构住院治疗。患者解锁后，根据情况纳入随访和（或）免费服药治疗。患者解锁应由家属提出申请，并签定知情同意书，属地居（村）委会签署证明，报县（市、区）项目办审批，由定点医院提供服务。患者解锁出院时，定点医院应提供重性精神疾病患者出院信息单给县区精防机构，患者转入社区管理治疗。,（九）家庭护理教育,由个案管理员或者县区级项目办公室工作人员对有危险行为倾向的家属进行家庭护理培训。培训可以因地制宜，采用集中或者分散等方式开展，要有培训计划、签到、考核和记录（包括影像资料）。,（十）进度报表,报表名称重性精神疾病管理治疗工作进度报表汇总人：各社区卫生服务主中心（原乡镇卫生院、街道办事处初保站精防管理人员报表时限：每月1月3日前将上月辖区内的社区卫生服务中心（站）的报表汇总后报表到官渡区疾病预防控制中心流病科,重性精神疾病管理治疗工作用表,表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者